问诊和病历编写.ppt

问诊和病历编写;掌握;根据所得资料书写完整病历 下一次实习课时交 占总成绩的10% ;家族史;姓名;籍贯;技巧、方法;主 诉;问诊先从主诉开始询问 先进行礼节性的交谈，然后从主诉开始询问 注意追溯首发症状开始的确切时间 如：请问你是哪里不舒服啊？给我讲讲你生病的具 体情况，好吗？;用一、二句话概括，并注明发生到就诊时间 右下腹痛1小时 咳嗽、咳痰20年，气促2年;主 诉;简明扼要，一般要求在20字以内 能反应对主病的诊断线索 转移性右下腹痛1小时 反复咳嗽、咳痰20年，劳力性气促2年;选较主要的和特征性的症状或体征 有症状则尽量不用体征 有体征则尽量不用实验室检查结果 无症状，无体征，可用实验室检查结果 不能用诊断用语;例： ;现 病 史;起病情况（急、缓）与患病的时间 多个症状从首发症状开始，按时间顺序询问，时间长短视病程而定 时间按统一的格式书写;主要症状的特点： 部位、性质、程度、时间及加重或缓解的原因等 病因与诱因 病因：外伤、中毒、感染 诱因：气候、环境、情绪、起居饮食失调 ;病情的发展与演变 主要症状的变化和新症状的出现 伴随症状（阳性伴随症状与重要阴性症状） 在主要症状的基础上同时出现的其它症状 鉴别诊断的依据;诊治经过：接受过诊断措施及结果 就诊医院：医院名称，或至少医院级别 检查结果、诊断名称 诊治的措施和结果：药物名称、用法、