慢性心衰诊疗常规.docVIP

慢性心衰诊疗常规 定义：心衰是由于任何原因的初始心肌损伤，如心肌梗死。心肌病。血流动力学负荷过重。炎症等。引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和充盈功能低下，主要表现是呼吸困难，无力和液体储留。 心衰的程度判断 NYHA心功能分级：Ⅰ级。日常活动无心衰症状。Ⅱ级。日常活动出现心衰症状。Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状。Ⅳ级。在休息时出现心衰症状。 6分钟步行试验:6分钟步行距离﹤300米，提示预后不良。﹤150米为中度心衰，150-450米为重中度心衰，﹥450米 三．液体储留极其严重程度判断：短时间内体重增加是液体储留的可靠指标，每次随诊应记录体重，注意颈静脉程度，肝颈静脉返流征，肺和肝充血的程度，检查下肢和骶部水肿，腹 部移动性浊音。 四，心衰的一般治疗： ㈠去除诱发因素：感染，肺梗死，心律失常特别是房颤合并快室率，电解质紊乱和酸碱失衡，贫血，肾功能损害等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。 ㈡监测体重：每日测定体重以早期发现液体储留。 ㈢调整生活方式： 限钠：轻度心衰患者应控制在2-3g/d,种植中度心衰患者应﹤2g/d. 限水：严重低钠血症﹙血钠﹤130mmol/L﹚者，液体摄入量应﹤2L/d. 营养和饮食：以低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，须戒烟。对严重心衰伴明显消瘦，应给予营养支持。 休息和适度运动：失代偿期应卧床休息，多作被动运动以预防DVT，临床情况改善后，应鼓励在不引起症状的情况下进行体力活动。 ㈣ 避免使用的药物：1。非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂2，皮质激素，3，Ⅰ类抗心律失常药4，大多数CCB 5，心肌营养药 ㈤ 氧疗：氧气用于治疗急性心衰，对慢性心衰并无应用指征，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，夜间给药可减少低氧血症的发生。 五 。心衰的药物治疗 ㈠利尿剂： 利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体储留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留，均应给予利尿剂。 利尿剂必须最早应用，应与ACEI和B-阻滞剂联合应用。 襻利尿剂应作为首选，噻嗪类仅适用于轻度液体潴留，伴高血压和肾功能正常的心衰患者，利尿剂通常从小剂量开始，逐渐加量，一旦病情控制，即以最小有效量长期维持，长期大量使用利尿剂，应严密观察不良反应﹙电解质紊乱，症状性低血压，肾功能不全﹚的出现。 出现利尿剂抵抗时，可两种或两种以上联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物。 氢氯噻嗪25mg/d,最搭100mg/d，速尿20mg/d,剂量不受限制。托拉塞米10mg/d. ㈡血管紧张素转换酶抑制剂 适应症：1。所有慢性收缩性心衰患者，包括B.C.D各个阶段人群和NYHA Ⅰ-Ⅳ级心功能患者﹙LVEF﹤40﹪﹚都必须使用ACEI,而且须终身使用。除非有禁忌症或不能耐受。2。阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰。 禁忌症和须慎用ACEI的情况：1。对ACEI曾有致命性不良反应﹙如血管性水肿导致喉头水肿﹚的患者，无尿形肾功衰竭或妊娠妇女。2。慎用：⑴双侧肾动脉狭窄。⑵血肌酐显著升高﹥265.2umol/L。3。高钾血症﹙﹥5.5mmol/L﹚4.有症状性低血压﹙收缩压﹤90mmHg﹚5.左室流出道梗阻患者。 治疗慢性心衰的ACEI口服剂量及用法 药名 起始剂量及用法 目标剂量及用法 卡托普利 6.25mg 3/d 50mg 3/d 伊那普利 2.5mg 2/d 10-20mg 2/d 福辛普利 5-10mg 1/d 40mg 1/d 赖诺普利 2.5-5mg 1/d 20-40mg 1/d 培哚普利 2mg 1/d 4-8mg 1/d 奎那普利 5mg 2/d 20mg 2/d 雷米普利 1.5-2.5mg 1/d 10mg 1/d 西拉普利 0.5mg 1/d 1-2.5mg 1/d 贝那普利 2.5mg 1/d 5-10mg 2/d 应用方法:1.从极小剂量开始，能耐受则每隔1-2周剂量加倍，达最大耐受量即可长期维持应用。2。起始治疗后1-2周内应监测血压，血钾，肾功能