CMV感染和防治药物新进展最新更新带备注解说词课件.ppt

万赛维，是更昔洛韦的前体药物，口服后经肠或肝酯酶水解，转化为活性成分更昔洛韦；其生物利用度为60％，是口服更昔洛韦的10倍 这张幻灯显示的是万赛维?的抗病毒谱。 在万赛维?的抗病毒谱中，最主要的是CMV （属于疱疹病毒家族成员） 。除了CMV外，其他几种对更昔洛韦和万赛维?敏感的人类病毒包括：单纯疱疹病毒1和2、人类疱疹病毒6、7和8、EB病毒和水痘-带状疱疹病毒。乙型肝炎病毒也对万赛维?敏感。 以下我们分析一下万赛维?的作用机制，从而对它的抗CMV活性有更深的认识。 该表格反映了万赛维和更昔洛韦生物利用度的比较。口服3克更昔洛韦这样一组病人中它的生物利用度只有7%，也就是说大量的药物是通过粪便排出。而如果口服缬更昔洛韦450mg和900mg的这些病人的生物利用度分别达到60%以及59%。万赛维的生物利用度是口服更昔洛韦的10倍 与食物（尤其是高脂肪食物）同时服用，一般讲在饭后30分钟内服用，可以显著增加更昔洛韦的AUC，且最大的达峰时间没有延长。 缬更昔洛韦的剂量，还是要根据肾功能的肌酐清除率来调整。移植肾功能非常好或者肾功能非常好的病人，口服900mg/天/次；如果肾功能有轻度损害，口服450mg/天/次；当然随着肌酐清除率的下降，相应的药物剂量也要递减。 那么如何判断受者CMV血清型呢？目前国际防治CMV指南推荐血清学的 IgG方法，该方法检测患者既往发生CMV感染的情况，是判断患者是否高危，是否需要预防的标准； PP65和CMV DNA检测都是监测CMV复制情况，一旦检测阳性则说明已经发生CMV感染，此时再给予药物干预就不能成为称之为预防，只能是优先治疗（Pre-emptive），而优先治疗并不能避免CMV感染对移植物和患者长期存活的影响。 但为何有了CMV抗体还会再次感染CMV？我们知道，高危受者（D+/R-)因外源性CMV侵入而导致首发CMV感染，对受者的直接和间接危害最大，这一点没有问题；而对于中危受者，既往感染过CMV，产生抗体后，CMV在体内潜伏；移植时由于体内应激作用，易激活潜伏的CMV；移植后使用免疫抑制剂使人体免疫机能下降，抗体产生下降，无法中和被激活的CMV。 因为移植患者并非正常健康的人，这一点，和乙肝患者不同，乙肝患者的免疫机能是正常的，那么产生了抗体会对对CMV产生中和作用；但是移植患者由于免疫机能受到抑制，既往的抗体并不能有效抑制CMV的复制，相反如果既往发生过CMV感染，在免疫抑制的状态下，极易被激活、复制，进而产生间接影响。 CMV感染的公认“直接影响”即CMV病，表现为CMV综合征或组织侵润性疾病， CMV综合征表现为发热、厌食和全身不适等类流感症状或类单核细胞增多症，常见白细胞减少和血小板减少；而组织侵润性疾病表现为肺炎、胃肠疾病、肝炎或视网膜炎等终末器官疾病，一旦发生致死性很高 下面看一下间接影响：CMV的间接影响并不需要很高的病毒载量，也就是说病毒在较低滴度的时候就会产生，如果单纯依赖实验室检测可能会漏诊； 低水平的CMV复制可引起间接影响，当然，可导致CMV病的高水平的CMV复制同样可引起间接影响。预防的治疗方案可以降低CMV的间接影响，但优先治疗（Pre-emptive）并不能降低间接影响。 接下来我将会对CMV感染的间接影响做简要的介绍。 首先，CMV感染可增加真菌感染的发生风险。 这是一篇发表在1997年的文献，表明发生CMV病的移植受者有36％在1年内出现侵袭性真菌感染，而没有发生CMV病的患者仅有8％出现侵袭性感染，两者具有非常显著的差异。 采用预防治疗还可以减少真菌等其他合并感染的发生。把没有采用预防治疗或者安慰剂作为对照，发现采用预防措施后，产生单纯疱疹病毒以及带状疱疹病毒的比例明显降低，细菌/真菌合并感染的比例也明显降低，另外原虫感染的比例也明显降低。 预防CMV感染可以降低其它感染的机制在于： CMV本身是一种免疫调节因子，是肝移植、肾移植和心脏移植等实体器官移植受者发展为其它全身性感染的独立危险因素； 对CMV感染采取预防治疗，可以显著降低细菌、真菌和其它疱疹病毒感染的发生率，大大减少了治疗这些感染的费用；而优先治疗（Pre-emptive）则没有此种作用； 国际上预防CMV感染的主要方案主要为：移植后10天内口服缬更昔洛韦（万赛维）900 mg qd直到移植后100天（A级） 另外，CMV感染可增加急性排斥发生的风险。 这个有451例患者加入研究的文献表明，CMV感染和CMV病可增加急排发生率高达60％和150％，有显著差异。 而采用口服缬阿昔洛韦进行3个月预防治疗的病人，下比没有采用预防治疗的病人，他的急性排斥发生率显著降低；这种效果在术后40天左右就能显示出明显的差异。 CMV感染增加急性排斥发生的机制，可能与病毒本身，或治疗带来的免疫抑制剂用量减