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颈动脉狭窄诊治指南发布 --2017 版 本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及 2008 年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考 2014 年美国心脏协会和美国卒中协会（ AHA/ASA ）发布的相关指南， 2016 年 CREST（ Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial ） 和 ACT （ Asymptomatic Carotid Trial ）临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及 的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。提示本指南涵盖概述、诊断、治疗三大部分 内容，本文仅就治疗部分的 CEA 和非手术治疗方式展开讨 论，对全文感兴趣的读者可订阅中华血管外科杂志 2017 第二期。治疗 颈动脉狭窄的有创治疗包括 CEA 和颈动脉支架成形术  年 carotid artery stent ， CAS ），应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的 重要因素，两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。 01CEA 该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。 1 手术指征： 绝对指征：有症状性颈动脉狭窄 ,且无创检查颈动脉狭窄度≥ 70% 或血管造影发现狭窄超过 50% 。相对指征：（ 1）无症状 性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥ 70%或血管造影发现狭 窄≥ 60%；（ 2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度 5 年；（ 4）对于高龄患者（如 70 岁或以上），与 CAS 相比， 采用 CEA 可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展 血管腔内治疗时。 对于较年轻患者， 在围术期并发症风险 （如 卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上， CAS 与 CEA 是相当的；（ 5）有手术指征的患者术前的相关检查综合 评估为不稳定斑块的患者倾向于行 CEA 手术，稳定性斑块 者则 CAS 与 CEA 均可选择；（ 6）对于符合治疗指征的有症 状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选 CEA 手术， 因为有充足证据证明 CEA 手术可以更好的控制围术期乃至 远期脑卒中及死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄 的患者，多数也是建议 CEA 手术，将 CAS 作为备选治疗。 禁忌证： 1）12 个月内颅内自发出血； （ 2）30 天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死； （ 3） 3 个月内有进展性脑卒中； （4）伴有 较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者； （5）慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者； （ 6）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者； （ 7）无法耐受麻醉者；（ 8）重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者； （ 9）严重痴 呆。 3 麻醉方式选择： 麻醉包括局部麻醉与全身麻醉，局麻的优势在于可以在术中评估脑缺血的耐受情况，辅助判断是否应用转流管，减少不必要的转流管使用，但是患者往往有恐惧，而且需要麻醉师有较高的麻醉技巧，全麻的优势在于可以较好的控制呼吸和循环等系统，吸入麻醉药可以增加脑血流，减少脑耗氧。近年的研究比较二者在 CEA 中的区别，显示不同麻醉方式对预后无明显统计学差异，对于无专门培训局部颈丛麻醉的医院，推荐常规采用全麻方式。 4 手术时机选择： 1）急性缺血性脑卒中在发病 6 周后手术较为安全，对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时应尽量 争取尽早手术，可以建议于 2 周内手术；（ 2）对于 TIA 或轻微卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，可以在事 件出现 2 周内进行干预；（ 3）如为双侧病变 ,根据临床情况两侧手术间隔可以在 2 至 4 周，有症状侧和 (或)狭窄严重侧优先手术。 5 手术方式的选择： 包括外翻式内膜切除术和传统纵切式内膜切除术 2 种。前者 解剖分离的范围较后者要大，颈动脉转流管使用有一定困难，但是无需切开颈动脉窦，避免纵形切开缝合后引起的狭窄，过长的颈动脉可以同时剪切拉直，可以不用补片，缩短手术时间，但不适合颈动脉远端有钙化性狭窄和颈动脉分叉过高的患者。后者对颈动脉分叉的位置要求相对较低，有研究显 示后一术式配合补片血管成形术的神经损伤率和再狭窄率 较前者低，因此目前两种术式的优劣比较尚没有统一的结论。 补片应用： 1） CEA 术后再次狭窄行二次手术者； （2）荟萃分析及大型临床研究的数据均支持纵切式内膜切除术常规使用补片 缝合，这样可以明显降低再狭窄率。 7 转流管应用：由于放置转流管有可能增加脑缺血或脑栓塞的风险，因此不 常规推荐放置转流管。