定点医疗机构申请书.docxVIP

临沂市基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 （章） ————————————— 申请时间 ————————————— 临沂市人力资源和社会保障局印制 - 1 - 填 表 说 明 一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 、书面申请； 、《医疗机构执业许可证》 副本原件 , 符合医疗机构评审标准的证明材 , 法定代表人身份证明； 、《诊疗科目核定表》、《大型医疗仪器设备清单》 、上一年度业务收支情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量； 、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表 ( 同时报电子版 卫生技术人员花名册）； 、食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料； 、卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料； 、医疗机构内部服务管理制度； 、单位所处地理方位图及房契或租房协议 ; 、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。 三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。 四、申请单位以 A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于 《申请书》后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。 - 2 - 单位名称 单位地址 基 法人代表（负责人） 联系电话 本 情 联系人 联系电话 况 单位邮政编码 开户银行及帐号 所有制形式 经营性质 组织机构代码 执业许可证登记号 医疗机构类别 编制床位 实际床位 资 格 医疗机构评审等级 服务对象 情 况 诊疗科目 执业许可证有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 养老保险 工伤保险 参 保 失业保险 劳 职工总人数 人 动 员 合 情 医疗保险 同 签订人数 签 况 订 情 生育保险 况 未签订人数 - 3 - 人员类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 卫 生 医师 技 术 护士（师） 人 员 构 医技人员 成 情 合计 况 按医疗机构基本标准应配置人数 门诊 科室 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 科 室 设 置 情 住院 况 科室 - 4 - 设备 规格 产品 生产 价格 启用 收费 名称 型号 标准 厂家 （万元） 时间 标准 大 型 医 疗 仪 器 设 备 清 单 上 门诊诊疗人次（人） 次均门诊费用（元） 年 度 住院人数（人） 次均住院费用（元） 收 支 人均住院费用（元） 平均住院日 情 况 床位使用率 药占比 申 请 单 位 意 见 （公章） 法定代表人签字： 年 月 日 说明： 1、定点类别分为：职工住院定点、职工普通门诊定点、居民住院定点、居民普通门诊定点， “申请单位意见”一栏应写明所申请的定点类别；县区审核意见也应写明定点类别。 2、大型医疗仪器设备价值由高至低填报，原则上填报价值 10万元以上和单次收费标准 50元以 上的医疗仪器设备（不能满足填报需求，可以附表填报） 。 - 5 - 定点类别： 县 区 定点级别： 审 诊疗科目： 核 意 见 负责人： 市 局 复 审 意 见 负责人 ： 备注：  （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 - 6 -