赖诗璐首次病程.pdfVIP

住院病历续页 18 002295 姓名：赖诗璐 科室：中医科 床号： 床 住院号： 首 次 病 程 记 录 2016-06-12 10：40 患者赖诗璐，女，23 岁，因 “扭伤致腰部疼痛活动受限3 天。”于10：00入院。 一、病例特点： 1、青年女性，急性病程，有明确扭伤病史。 2、患者3 天前搬重物时不慎扭伤腰背部，当时即感腰部疼痛，活动受限，转侧不利，尤以右侧 腰部疼痛明显，无晕厥，曾到私人中医诊所拔罐等治疗 （具体不详），效果欠佳，腰部疼痛渐 加重，疼痛难忍，转侧弯腰受限，行走障碍，今为进一步治疗，遂来我院门诊就诊，门诊拟“急 性腰扭伤”收住入院。病程中无发热、寒战，无大小便失禁，胃纳尚可，精神疲倦，睡眠差， 大小便正常，近期体重未见明显增减。 3、查体：T：36.6℃ ，P：82 次/分 ，R：20 次/分 ，BP：116/66mmhg；神志清，表情痛苦， 精神疲倦，自主体位，查体合作。舌质暗，苔薄，边有齿痕，脉涩，颈软，无抵抗，颈动脉搏 动正常，颈静脉无怒张，气管居中，颈部稍粗，甲状腺未触及，未闻及血管杂音，双肺呼吸音 清，未闻及干湿性啰音，心率82 次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软， 右上腹压痛 （+-），无反跳痛，右肾区叩击痛 （+-），左肾区无叩击痛，肠鸣音正常。 专科情况：四肢、脊柱无畸形，颈椎、胸椎生理弯曲存在，腰椎生理前凸消失，屈伸侧弯活动 受限，腰部肌肉紧张、肿胀，周围皮肤无淤血现象，L3-L5棘突及椎旁肌肉压痛 （+），直腿抬 高试验 （-），加强试验 （-）， “4”字试验 （-），股神经牵拉试验 （-），四肢肌力、肌张力 正常，神经生理反射存在，病理反射未引出。 4、辅助检查：门诊查X 线腰椎正侧位片：未见明显异常。 二、诊断依据及鉴别诊断： 1、中医诊断：1、腰痛 （气滞血瘀） 中医辨病辨证依据：患者，女，23 岁，有明确扭伤病史，因“扭伤致腰部疼痛活动受限3 天”入院， 舌质暗，苔薄，边有齿痕，脉涩，结合上述病史，四诊合参，病当属 “腰痛”，证属气滞血瘀。 腰部闪挫扭伤，必伤气血，血瘀气滞，经脉不畅，经血外溢，不能濡养筋肉，痛则不通，故疼 痛剧烈。舌质暗，苔薄，边有齿痕，脉涩，属气滞血瘀之证。 中医鉴别诊断：与肾虚腰痛相鉴别：肾虚腰痛多发于中老年人，以患处酸痛为主，连绵不休，喜 温喜按，为虚症，而本例患者有明确腰扭伤史，且患处疼痛剧烈，痛处不移，舌质暗，脉弦涩 均为血瘀之象，故可鉴别。 2、西医诊断：1、急性腰扭伤 西医诊断依据： 1、患者有明确扭伤病史，因 “扭伤致腰部疼痛活动受限3 天”入院； 2、查体：神志清，表情痛苦，精神疲倦，腰椎生理前凸消失，屈伸侧弯活动受限，腰部肌肉紧 张、肿胀，周围皮肤无淤血现象，L3-L5 棘突及椎旁肌肉压痛 （+）； 3、辅助检查：门诊查X 线腰椎正侧位片：未见明显异常。 西医鉴别诊断：与慢性腰肌劳损相鉴别：慢性腰肌劳损发病缓慢，病程长，无明显外伤史，无明 显等器质性病变，主要症状为腰部疼痛，劳累后加重，卧床休息后好转，但卧床过久后又感腰 部不适，稍事活动后好转，有较固定的压痛点，虽不严重，但迁延不愈，生活起居尚能自如， 但工作多不能持久。急性腰扭伤有明确扭伤史，损伤后立即出现剧烈性腰痛、腰肌紧张、活动 1 住院病历续页 18 002295 姓名：赖诗璐 科室：中医科 床号： 床 住院号： 受限，故可鉴别。 三、诊疗计划： 1、完善入院相关检查，如三大常规、血生化、心电图、胸片、腹部、泌尿系、甲状腺彩超等； 2、予以中医科常规护理，二级护理，清淡饮食； 3、治疗上予急性腰扭伤推拿、针刺、电针、神灯、艾灸、超短波、中药熏蒸等中医针灸推拿治 疗联合脉络通注射液10mlQd 静滴 活血化瘀、理气止痛对症治疗； 4、请上级医师指导治疗。