细菌感染的鉴别与抗菌治疗.pptVIP

感 染 Sepsis 1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会 推荐的术语和概念 由感染或高度可疑感染灶所致全身炎症反应 综合征(SIRS) 病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等 细菌感染 细菌侵入宿主机体生长繁殖、释放毒性物质 引起机体不同程度病理反应 发热并不都是感染 细菌感染的判断 发热时白细胞、中性粒细胞高的意义，细菌感染？ 中重度细菌感染时 敏感性和特异性有限 白细胞和中性粒高：糖皮质激素 幼年特发性关节炎 高热反应、运动、紧张 白细胞不高反低：典型的伤寒 王艺.中国循证儿科杂志 2009,4:135 细菌感染的判断 细菌感染的判断 PCT（降钙素原）是否有更高的价值？ 细菌感染6-12h后升高，反应比CRP快，特异性高 病毒感染、深部真菌感染、自身免疫病无明显升高 血培养 发热怀疑感染的患者，阳性率只有约30% 降钙素原急诊临床应用专家共识组。中华急诊医学杂志 2012,21:9 细菌感染的判断 发热患者，判断是否细菌感染： 应结合临床、血常规、CRP、PCT、血/体液 培养和影像学综合分析。 PCT与CRP相结合有助判断发热原因： 与其他病原的鉴别 发热，胸痛，CRP 129mg/L，PCT 0.14ng/ml，CT: 提示真菌感染可能性大 后来加用抗真菌治疗有效 临床病例 诊断？治疗？有问题？ 思 考 最后头颅MR+增强、CSF诊断为化脑！ 思考： 3个月小婴儿高热诊断为”上感“是否合理，为什么？ 第二天才查血常规，第7天查CRP？应早查？ 3个月高热超过24h，有必要检查CSF？或头颅MR？ 头颅CT平扫的意义？ 该年龄如果考虑细菌感染，抗生素的选用和剂量？ 高热的临床意义 中国0-5岁儿童不明病因急性发热诊断处理指南： 发热持续时间不能预测疾病严重程度 发热高度也多不能预测疾病严重程度 但以下情况应注意严重的细菌感染 注意败血症和颅内感染等严重细菌感染 王艺.中国循证儿科杂志 2009,4:135 经验和教训 小婴儿高热有别于大龄儿童，不应只考虑“上感” 应注意严重细菌感染可能！ 应提早血常规、CRP等检查 CSF、MR/CT + 增强对化脑诊断有帮助，而单纯CT平 扫提供的信息有限 ！！ 尽早、合理、经验用抗生素 中枢神经感染的可能且后果严重，选择能通过血脑 屏障的抗生素，且剂量足够大 发热的诊断和处理步骤 结合临床、急相蛋白、血培养、影像学 判断是否感染 病原体 不能排除细菌感染者先经验用抗感染药物 应建立本科室的经验用药依据 ICU和其他科室的差异 我专科每3年统计病原和药敏，建立自己经验 用药依据 根据药敏和治疗反应调整抗感染用药和措施 早期经验抗菌治疗的重要性 早期经验抗菌治疗的重要性 早期经验抗菌治疗的重要性 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作： 主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时 将预警信息通报本机构医务人员； 主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重 经验用药； 主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照 药敏试验结果选用； 主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停 针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测 结果，再决定是否恢复临床应用。 《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号） 2012年 早期经验抗菌治疗的重要性 细菌感染的治疗 高度怀疑或确诊致病菌感染后，抗菌药是必要的 早期经验用药 合理用药 药效学 药动学 去除感染源 杜绝滥用！ 抗菌药临床应用对比 近年我院儿童血液专科ESBL发生率 我院儿童血液专科ESBL耐药菌发生率 E. coli: 69% K. pneumonia: 60% 与三代头孢应用较多有关 产ESBL耐药菌在世界范围内都有增多趋势 为治疗带来挑战 Luo XQ, et al. Pediatr Infect Dis J. 2010,29:968 治疗产ESBLs菌的感染 碳青霉烯类可选择，但其诱导耐药值得关注 阿米卡星、环丙沙星可能有效但在儿童需慎重 含酶抑制剂的抗菌药，多数属低诱导 头孢哌酮/舒巴坦（2:1） 哌拉西林/他唑巴坦（8:1） 氨苄西林/舒巴坦（2:1） 阿莫西林/舒巴