婴幼儿中心静脉置管.docVIP

先心病和其它大手术、重症监护治疗或某些慢性疾病的婴幼儿常需放置中心静脉导管。本文讨论婴幼儿中心静脉置管技术及其并发症的防治。一、置管途径　　中心静脉导管可经股静脉、颈静脉、锁骨下静脉或外周静脉等途经置入。婴幼儿中心静脉置管难度较大。Finck报道6个月婴儿锁骨下静脉置管成功率为96%, 而6个月时成功率下降为78.8%。Iovino报道229例小儿置入中心静脉导管的经验，锁骨下静脉置管的并发症明显高于颈内静脉，其中气胸的发生率分别为2.7%与1%(P0.001)。因此，推荐将颈内静脉作为婴幼儿中心静脉置管的首选途径。　　1. 脐静脉　　出生后3～5天内静脉导管尚未闭合，经脐静脉的插管一般可进入下腔静脉。若脐静脉导管已经闭合，则经脐静脉的插管将进入肝静脉的分枝，不能准确监测中心静脉压。置管后需X线摄片，观察导管尖端的位置是否正确。　　2．颈内静脉　　婴幼儿头大颈短，体表标志常不清楚，颈内静脉与颈动脉常呈部分或全部重叠，因此误入颈动脉高达10%～15%。首选右侧径路。穿刺时婴儿头部侧转不宜45o，否则颈内静脉与颈动脉重叠的机会增大。按压肝区可使颈内静脉明显增粗，以提高穿刺成功率。　　3．锁骨下静脉　　锁骨下静脉与体表标志相对恒定，穿刺成功率较高，但气胸发生率也较高。导管进入对称头臂静脉的发生率约为5%～20%。首选右侧径路。穿刺点在锁骨中点外1～2cm，针尖指向胸骨上窝，紧贴锁骨下进针。于呼气期进针可减少气胸发生。约半数在退针时见回血。穿刺的方向十分重要，偏向头部易致误入动脉，偏后易致气胸。穿刺过深可能刺入气管。　　4． 股静脉?? 　　穿刺点位于腹股沟韧带下方1～2cm，股动脉旁0.5～1cm。当无明显腹腔内压升高或下腔静梗阻情况时，经下腔静脉测得的静脉压与右房压相同。　　5． 经胸直接心腔内置管?? 　　一般在心肺转流的复温期置入各种导管，常用右心房置管和左心房置管，也可经肺静脉置入左心房导管或经右心室流出道置入肺动脉导管。 二、 超声辅助技术　　业己证明，采用超声波血管定位技术可以提高婴幼儿中心静脉置管的成功率。此外，采用超声成像技术观察颈内静脉的截面积，结果发现Valsawa手法、按压肝区和头低足高位等方法均能使颈内静脉增粗，联合应用的效果更加。三、 导管型号与最佳置管深度　　1．导管型号与长度的选择（见表１）　　　2．最佳置管深度　　（1）颈内静脉和锁骨下静脉?? 　　导管尖端位于上腔静脉的上半部份最为适宜。此部分上腔静脉位于心包反摺线之上，即使发生静脉壁穿孔，也不至于发生心包填塞的危险。经食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置。经颈内静脉和锁骨下静脉中心静脉导管的正确位置可按身高进行预测：身高100cm按置管深度(cm)=身高(cm)/10-1计算, 身高100cm按置管深度(cm)=身高(cm)/10-2计算,约有97%的患儿的中心静脉导管位于上腔静脉内。此外，可采用心电图引导中心静脉导管置管的深度(见表2)。 　　（2）股静脉?? 　　测量胸骨-脐孔-穿刺点的长度，可以指导经股静脉置入中心静脉导管的深度，11/12例中心静脉导管尖端靠近右心房约1cm左右。四、 导管位置不当　　中心静脉导管位置不在上腔静脉内，可以进入左上腔静脉、逆行进入颈内静脉，异位引流的肺静脉内，甚至位于静脉之外。采用X线定位或心电图引导技术可以防止导管位置不当引起的严重并发症的发生。因此，中心静脉导管置入后应常规摄片以证实导管位置，然后才能开始使用化疗药物或静脉高营养。有报道认为，中心静脉导管应位于气管隆突水平以上。也有人认为，中心静脉导管应位于X摄片心影之外1～2cm的位置。必要时，可经导管注入造影剂，以确定导管的位置。五、 并发症　　中心静脉导管最常见的并发症有血栓形成与感染。心包填塞虽然罕见却可致命。长期植入的静脉装置的并发症可高达31%。癌症病人经外周置入中心静脉导管（PICC）的并发症约为10.9%。HIV感染患儿置入中心静脉导管的短期并发症约15%，明显高于非HIV患儿。六、 感染控制　　与导管有关的感染发生率约为13.8/1000，抗菌素涂层或浸渍的导管有助于降低血内感染的发生率。但是，婴幼儿使用抗菌素浸渍的导管的安全性、化学物质的吸收和局部作用等问题尚不十分清楚。一旦发现与导管有关的感染，应及时拔除中心静脉导管。