ace抑制剂在心力衰竭中的应用.pptVIP

预防CHF机制 慢性心衰时, 系列代偿性机制激活 维持心输出量 增加交感活性,提高心肌收缩力 增高收缩与舒张时心脏壁张力 若受损心肌有限,代偿机制足以缩小扩大的心腔与左室肥大 预防CHF机制(续) 细胞水平 肾素-血管紧张素-醛固酮系统促进纤维化及胶原沉积的作用 心室弹性降低与左室功能不全 ACEI可阻止RASS的促纤维化与胶原沉积作用 ACEI改善心肌细胞的收缩功能 ACEI抑制非心肌细胞的增生与胶原的沉积 ACEI抑制心肌细胞的肥大反应 慢性心衰患者全身血管收缩后因后负荷增加而出现的恶性循环 预防缺血事件发生的机制 ACEI能抑制RAS 肾素水平升高是心肌梗死的独立预测因子 血管紧张素II能引起血管平滑细胞的增生与迁移 ACEI能预防内皮细胞功能不全 释放舒张血管的NO以及缓激肽 拮抗血管紧张素II的作用 ACEI能延缓动脉粥样硬化进程 抑制平滑肌增生, 血栓形成,以及LDL的氧化 降低PAI-1, 改善内原性纤溶功能 ACEI抑制血管收缩,促进血管舒张 ACEI临床益处的机制(总结) 抑制RAS 预防内皮细胞功能不全 延缓动脉粥样硬化 改善血流动力学 减缓左室重构 降低内皮素水平 减少心梗后猝死的发生 阻断心梗后心肌再灌注引起的室颤 缩小心梗面积 各种ACEI治疗LV功能不全的推荐剂量 药物 初始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg TID 25-50mg TID 依那普利 2.5mg QD 10mg BID 福辛普利 10mg QD 20-40mg QD 赖诺普利 2.5mg QD 5-20mg QD 雷米普利 1.25-2.5mg QD 2.5-5mg BID 西拉普利 0.5mg QD 2.5mg QD 培哚普利 2mg QD 4mg QD 苯那普利 2.5mg QD 5-10mg BID 各种ACEI治疗高血压的推荐剂量 药物 初始剂量 最大剂量 卡托普利 25mg TID 450mg TID 依那普利 5mg BID 40mg BID 福辛普利 10mg OD 80mg OD 赖诺普利 10mg OD 40mg OD 奎那普利 10mg BID 80mg BID 雷米普利 2.5mg BID 20mg BID 群多普利 1mg OD 8mg OD 结 论 并无令人信服的证据表明在治疗心力衰竭时，A II 受体拮抗剂的效果等于或优于ACEI 未用过ACEI的患者，不应先用A II 拮抗剂 能耐受ACEI的患者，不应改用A II 拮抗剂 服用ACEI出现咳嗽的心力衰竭患者，可先考虑换用较少引起咳嗽的ACEI, 若不能耐受可用A II 拮抗剂代替 老年患者或肾功能不全患者优先考虑使用双通道排泄的ACEI 左心室功能异常的治疗方案 适应证 ? 所有左心室收缩功能不全（LVEF＜40%） 除非有禁忌证或不能耐受 包括无症状者 体液潴留者应与利尿剂合用 ? 轻、中、重度患者的长期治疗 症状改善往往出现于治疗后数周 ACEⅠ的不良反应常在早期就出现，一般不影响长期应用 不良反应 ? 与AngⅡ抑制有关 低血压 肾功能恶化 钾潴留 ? 激肽积聚有关 咳嗽 血管性水肿（罕见，终身禁用） 禁忌证 ? 对ACEⅠ曾有致命性不良反应 ? 妊娠妇女 须慎用 ? 双侧肾动脉狭窄 ? 肌酐水平显著升高（225.2μmol/L) ? 高血钾症（5.5mmol/L) ? 低血压 应用方法（一） ? 起始剂量和递增方法 从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量 剂量调整快慢取决于个人 ? 目标剂量和最大耐受剂量 ATLAS中大剂量组（32.5～35mg/d)减少死亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组(2.5～5.0mg/d) 应用方法（二） ? 维持应用 剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量， 终生使用 ? 不同类型的效果和选择均无差别 临床实践中，各种ACEⅠ均可应用 常用ACEI的参考剂量 不同心功能分级心衰竭患者的治疗 * Khalil ME. JACC 2001;37(7):1757-64 Khalil ME. JACC 2001;37(7):1757-64 左室功能下降 心输出量 血压 血管阻力上