中医颈椎病地住院病历首程.pdfVIP

姓名：蔡正顺 住院号： 2012.08.22 11:20 首次病程记录 患者蔡正顺，男， 49 岁，以“颈项疼痛伴头晕 1 年”为主诉，经门诊诊查 后以“颈椎病”为诊断收住入院。 1 年前劳累后出现颈项部僵硬疼痛，伴发头晕，经治（具体不详）症状无好 转，呈进行性加重，今求治我院，门诊检查后以“颈椎病”收入我科。现症见： 颈项部僵硬疼痛伴头晕，无恶心呕吐，无肢体障碍，无法自主站立、行走。患病 以来，精神欠佳，食欲减少，睡眠差，二便可，体重无明显改变。 查体： T36.6 ℃、 P82 次/ 分、 R20次/ 分、 BP130/90mmHg，舌质暗，苔薄白， 脉象沉涩。全身皮肤黏膜无充血及黄染，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头 形如常，无瘢痕。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在，双侧 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力尚佳，耳道无异常分泌物，乳突无压痛。嗅 觉灵敏，鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿排列整齐，无缺 损，牙龈无红肿。咽后壁无充血，两侧扁桃体无重大。颈强，颈静脉无怒张，气 管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓发育正常，无畸形，双肺呼吸音清，未闻 及干湿罗音。心前区无隆起，心音界正常，心率 78 次/ 分，律齐，心脏各听诊区 未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征（ - ），麦 氏征（- ），双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，脊柱四肢无畸形。直肠肛门及外生 殖器未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈椎 3-4 、 4- 5 椎间及椎旁压痛（ +），屈颈试验（ +），压顶叩顶试验（ +），双侧臂丛神经 牵拉试验（ - ）。 辅助检查：颈椎 MRI示：颈椎骨质增生， C3-C7 椎间盘突出 （2011.09.30 信 阳市肿瘤医院）。 中医辨病辨证依据及鉴别诊断： 1、患者男， 49 岁，以“颈项疼痛伴头晕 1 年”为主诉入院， 故中医诊断为 “项痹病”。2、“劳则气耗”，患者从事体力劳动， 真气耗衰， 气为血之帅， 气血则不能行血， 以致血行迟缓， 瘀滞脉中， 不通而痛， 而为“气虚血瘀”之证。 3、气不足以行血，故动则痛剧；神疲乏力，面色晄白， 语声低怯，舌质暗，苔薄白，脉象沉涩，亦为“气虚血瘀”之象。 4 、本病与中 医骨痹可鉴别：骨痹属五体痹之一， 好发于全身诸大关节， 发于中枢关节者可见 颈项部疼痛，从主症可以区别。 西医诊断依据及鉴别诊断： 1、患者劳累后出现颈项部僵硬疼痛，既往无类 - 1 - 姓名：蔡正顺 住院号： 似病史。 2、专科检查见颈项部僵硬，活动不利，转动头项时候可诱发头晕；颈 椎 3-4 、4- 5 椎间及椎旁压痛（ +），屈颈试验（ +），压顶叩顶试验（ +），双侧臂 丛神经牵拉试验（ - ）。3、辅助检查：颈椎 MRI 示：颈椎骨质增生， C3-C7 椎间 盘突出（ 2011.09.30 信阳市肿瘤医院） 。根据病史及现症状，专科检查及辅助 检查，本病西医诊断为“颈椎病” 。4 、本病应与“落枕”相鉴别，二者均于姿势 不当时急性起病，但“落枕”无头晕症状及体征，结合颈椎 CT 检查，二者易于 鉴别。 初步诊断： 中医诊断：项痹病（气虚血瘀证） 西医诊断：颈椎病（椎动脉型）