保险经纪机构设立申请委托书表2.docVIP

PAGE 保险经纪机构设立申请委托书（表2） 受托人 基本情况 姓名 联系电话 性别 传真 身份证件 名称 身份证件号码 E-mail 工作单位 通讯住址 邮政编码 受托人职责 受托人代表全体投资人，全权办理申请设立保险经纪机构相关事宜：1、报送设立申请材料；2、领取受理通知书；3、领取行政许可决定书；4、办理保险监管部门要求的相关事宜。 非自然人股东 签章 自然人股东 签名 受托人承诺 本人承诺切实履行受托事项，并遵守相应的法律法规。 本人签名： 注：1、非自然人股东签章处要求加盖本单位印章，不得使用部门章；自然人股东签名处要求本人签名；2、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；3、更换受托人的，需向保险监管部门提交新的保险经纪机构设立申请委托书。