休克的观察与护理学习课件演示课件.pptVIP

（二）休克的分类 失血与失液 烧 伤 创 伤 过 敏 感 染 强烈神经刺激 心脏和大血管病变 低血容量性 血管源性 心源性 精选 低血容量性休克 失血、失液、烧伤等引起的血容量急剧减少 静脉回流减少 心脏输出量减少，血压下降 交感神经+ 外周血 管收缩 组织灌流量减少 精选 血管源性休克 感染、过敏、强烈的神经刺激引起血 管床容积增大 有效循环血量 相对不足 回心血量减少、组织灌流不足 精选 心源性休克 心肌梗死、心肌病、严重心律失常、或急性心脏压塞、心脏射血受阻等 心输出量减少 有效循环 血量减少 组织灌注减少 精选 四、休克的分期及临床表现 （一）休克早期表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度的兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，诉口渴、皮肤苍白，口唇、甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细述，血压尚正常，甚至正常或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压减低，往往已非早期），处理得当，休克容易恢复。 精选 四、休克的分期及临床表现 （一）休克中期表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，口渴明显，四肢温度降低，心音低钝，脉细速而弱，血压低于80mmHg，或测不出，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期。 精选 四、休克的分期及临床表现 （一）休克晚期表现：病人出现意识模糊，或昏迷，皮肤粘膜出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷，心音弱、呼吸不规则、尿少或无尿、体温不升、血压测不出，并发DIC者，可出现出血倾向，此期患者常发MODS导致死亡。 精选 分 期 休克早期 休克期 休克晚期 神志 清醒烦躁不安 表情淡漠迟钝 模糊甚至昏迷 口渴 明显 很明显 非常明显 皮肤黏膜 苍白、发凉 发绀、发冷 紫斑、厥冷 脉搏 ＜100次/分 有力 100～120次/分 速而细弱，摸不清 血压 血压正常 脉压缩小 血压下降 脉压小 收缩压＜70mmHg或测不到 周围循环 正常 表浅V塌陷 CAP充盈迟缓 表浅V塌陷 CAP充盈非常迟缓 尿量 正常或减少 尿少 尿少或无尿 失血量 ＜800ml（20%） 800-166ml ＞1600ml（＞40%） 精选 五、休克患者的病情观察 （1）意识状态 （2）生命体征 （3）精神状态 （4）皮肤、粘膜、甲床 （5）中心静脉压 （6）出入量 了解病情的严重程度 判断抢救实施的效果 重要性 精选 五、休克患者的病情观察 （1）意识状态 意识状态是大脑功能活动的综合表现，可反应脑组织灌流情况，若病人由表情淡漠转为对答自如，则提示病情好转。 意识状态一般分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷和深昏迷） 精选 五、休克患者的病情观察 （2）生命体征 生命体征的观察在病情观察中占重要地位，当机体患病时，生命体征的变化最为敏感。 精选 五、休克患者的病情观察 （2）生命体征—体温 腋温的正常值36～37℃。每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。 精选 五、休克患者的病情观察 （2）生命体征—P、R、BP 密切观察P、R、BP变化，根据病情15～30分钟测量一次。正常范围： P:60～100次/分 R:16 ～20次/分 BP:收缩压90 ～139mmHg 舒张压60 ～89 139mmHg 脉压： 30～40mmHg 精选 精选 精选 五、休克患者的病情观察 脉搏： 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。 呼吸： 呼吸＞30次/分或＜8次/分，表示病情危重。 精选 五、休克患者的病情观察 血压： 血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压＜90mmHg，脉压20mmHg，是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克好转。 精选 五、休克患者的病情观察 （3）精神状态 精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。 精选 五、休克患者的病情观察 （4）皮肤、粘膜、甲床 肢体温度和色泽能反应体表的灌流情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白，湿冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。 精选 五、休克患者的病情观察 （5）中心静脉压 可反映相对血容量和右心功能，正常值为5～10cmH2O，低于5cmH2O表示血容量不足；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。 精选 五