GINA更新要点解读和哮喘急性加重期治疗课件.ppt

致死性哮喘的粘液栓 哮喘急性发作BALF中的支气管管型 这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。 哮喘急性加重患者咳出的粘液栓 哮喘急性加重的诊断 急性加重代表了哮喘患者症状和肺功能从通常状态到恶化的改变 PEF检测或流速-容量曲线测定FEV1降低（与患者基线值或预计值比较） 在急性状态下，PEF和FEV1评估严重程度比症状更可靠，而症状频率比PEF作为急性加重的指标更敏感。 少许患者临床症状轻而肺功能下降严重，尤其发生在具有致命性哮喘发病史及男性患者中。 重度哮喘常具有潜在的致命风险，需要慎重的评估及严密的检测。重度哮喘应该立即就诊家庭医生，或至当地或就近的医疗机构，紧急通道就诊。 600 500 500 400 300 200 100 0 0 4 8 12 16 20 24 PEF（ L/Min） 时间（h） 正常人 患者 哮喘急性发作 哮喘急性加重的诊断 哮喘急性加重与哮喘未控制相鉴别 哮喘当前症状控制评估：在过去的4周， 病人是否达到了 日间症状 ：≤2次 /周； 夜间症状 / 夜间觉醒：无； 需缓解剂/急救治疗：≤2次 /周； 活动受限：无； 哮喘急性加重的诊断 良好控制：以上4项完全达到； 部分控制：以上有1-2项未达到； 未控制： 以上有3-4项未达到。 哮喘未控制常见的原因： 吸入技术不佳（社区中超过80%的病人）； 药物依从性差； 诊断不正确，与哮喘相似症状的如上气道功能失调， 心衰或缺乏健身; 合并症和并发症，如鼻窦炎，胃食管反流，肥胖和OSA； 在室内或工作环境下持续暴露过敏原或刺激物。 哮喘急性加重与哮喘未控制相鉴别 哮喘急性加重的诊断 潜在的可改变哮喘急性加重独立风险因素 未控制的哮喘症状 过量使用SABA（1ⅹ200剂量灌/月） 不充分的ICS治疗；未处方ICS；依从性不好；不正确的吸入技术 低FEV1，尤其当60%预测值时 重要的心理和社会经济学问题 吸烟；如果是过敏性哮喘暴露于过敏原 并发症：肥胖、鼻窦炎、确诊的食物过敏 痰或血中嗜酸性粒细胞增多 怀孕 其他哮喘急性加重主要独立风险因素 曾有过气管插管或因哮喘在ICU治疗 过去12个月内≥1次严重哮喘发作 有上述风险因素的一项或多项，即可增加哮喘急性加重的风险，即使症状控制良好的患者 导致哮喘急性加重的潜在危险因素 哮喘急性加重的诊断 哮喘急性加重与哮喘未控制相鉴别 非急性加重期哮喘严重程度评估是根据哮喘症状和急性加重控制所需要的治疗水平而确定。哮喘严重程度不是静态的特征，可以经过几个月或几年变化。 轻度：应用step1或step 2治疗达到良好控制 中度：应用step 3达到良好控制（或者部分step 4)； 重度：需要step4 或step 5, 高剂量ICS/LABA不能达到完全控制。需要排除影响控制的因素：不足或不恰当治疗，依从性，合并症如慢性鼻窦炎、肥胖； ATS/ERS指南中还包括脆性哮喘和对合并症治疗反应不完全哮喘； WHO定义还包括未治疗的重症哮喘； 哮喘急性加重的诊断 哮喘急性加重与哮喘重度持续相鉴别 会厌炎 声带功能异常 急性支气管炎 AECOPD 哮喘急性加重的诊断 中央气道阻塞 气管内损伤 异物 心源性肺水肿 肺炎 肺栓塞 哮喘急性加重的其他鉴别诊断 哮喘急性加重期严重程度评估 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦燥 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常＞30次/min 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在，呼气相末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率（次/min） ＜100 100～120 ＞120 脉率变慢或不规则 奇脉 无，＜10 mmHg 可有，10～25 mmHg 常有，＞25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 使用β2-受体激动剂后PEF预计值或个人最佳值% ＞80% 60%～80% ＜60%或＜100 L/min或作用时间＜2 h PaO2(吸空气,mmHg) 正常 ≥60 ＜60 ＜60 PaCO2(mmHg) ＜45 ≤45 ＞45 ＞45 SaO2（吸空气,%） ＞95 91～95 ≤90 ≤90 pH 降低 识别具有哮喘相关死亡风险的患者 因哮喘急