中国结直肠癌诊疗规范(2015).pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗 确诊时合并肝转移者的手术治疗 下列情况原发灶和转移灶同步切除： 肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝 肝切除量低于50％ 肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除 可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗 确诊时合并肝转移者的手术治疗 下列情况原发灶和转移灶分阶段切除： 急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除 可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶 可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗 异时性肝转移者的外科治疗 根治性切除适用于既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发者 肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70％（无肝硬化者），可先行新辅助治疗。（2015版删减） 肝转移灶切除术后复发 在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可多次手术切除 八、局部复发直肠癌的治疗  （一）复发直肠癌分型 中心型（包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部） 前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺） 后向型（侵及骶骨、骶前筋膜） 侧方型（侵犯盆壁软组织或骨性骨盆） （一）复发直肠癌分型 （二）复发直肠癌的治疗原则 根据患者和病变的具体情况评估 可切除或潜在可切除患者争取手术治疗，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用； 不可切除患者建议放、化疗结合的综合治疗。 （三）复发直肠癌的手术治疗 1. 可切除性的评估。 必须在术前评估根治切除的可能性。 根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。 建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性，必要时可行术中冰冻病理检查。 （三）复发直肠癌的手术治疗 不可切除的局部复发病灶包括： ①广泛的盆腔侧壁侵犯； 骨性盆腔受侵 （2015版删减） ②髂外血管受累； ③肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵； ④侵犯第2 骶骨水平及以上。 （三）复发直肠癌的手术治疗 可切除的病灶手术方式包括： 低位前切除术（LAR） 腹会阴联合切除术（APR） Hartmann 术 盆腔清扫术等 盆腔脏器切除术（男性） 盆腔脏器切除术（女性） 九、肠造口康复治疗  常见肠造口位置 十、随访  结直肠癌治疗后一律推荐规律随访 （一）病史和体检，每 3-6 个月 1 次，共 2 年，然后每 6 个月 1 次，总共 5 年，5 年后每年1 次。 （二）监测CEA、CA19-9，每3-6 个月 1 次，共 2 年，然后每 6 个月1 次，总共 5 年，5 年后每年1 次。 （三）腹/ 盆超声每3-6 个月 1 次，共 2 年，然后每 6 个月1 次，总共 5 年，5 年后每年1 次。胸片每6个月 1 次，共 2 年,2 年后每年1 次。 结直肠癌治疗后一律推荐规律随访 （四）胸腹/ 盆CT 或MRI 每年1 次。 （五）术后1 年内行肠镜检查，如有异常，1 年内复查；如未见息肉，3 年内复查；然后5 年1 次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3-6 月行肠镜检查。（2015版新增） （六）PET-CT 不是常规推荐的检查项目。 总结 我国结直肠癌诊疗存在许多问题 结肠癌的治疗过度和直肠癌 的治疗不足 认真学习规范对今后的临床工作大有益处 在国内很多基层医院甚至是部分大型医院，结直肠癌的诊疗都不规范，以直肠癌的新辅助治疗为例，据统计全国能按照规范对直肠癌进行新辅助治疗的单位不足5%，这个数据还是很惊人的，因此为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 * * 新版诊疗规范将遗传性大肠癌的病史和筛查列入其中，同时指出遗传性大肠癌发病率约占大肠癌的6%。提醒临床医生在诊疗中不应忽视家族史的采集。 * * * * * * * * * * * 全系膜切除术（TME） 切除引流区域淋巴脂肪组织 肠旁淋巴结：必须切除 侧方淋巴结：不常规清扫 第三站淋巴结：尚无定论 直肠定义及分段 ESMO指南 NCCN指南 直肠定义 12～15cm 15 cm，分上、中、下3段 12 cm 上段直肠：10～15 cm 未明确分段 中段直肠：5～10 cm 下段直肠：5 cm （二）直肠癌的外科治疗 环周切缘（CRM）阳性者，应加后续治疗。 肠壁远切缘距肿瘤≥2cm 直肠系膜远切缘距肿瘤≥5cm 在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。 CRM阴性 CRM阳性 盆腔自主神经保留（PA