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临床四大穿刺、心包穿刺及三腔二囊管止血法 消化内科 张文华 四大穿刺 胸膜腔穿刺术 腹膜腔穿刺术 骨髓穿刺术 腰椎穿刺术 胸膜腔穿刺术 胸膜腔穿刺术常用于检查胸腔积液的性质、抽液检查或通过穿刺给药等。 适应症 1.诊断 了解胸腔积液的性质 2.治疗 减轻症状、注药、人工气胸治疗等。 禁忌症 包括不合作的病人； 严重出血倾向 呼吸功能不全或不稳定除非是行治疗性胸膜穿刺术才能缓解 心脏血流动力学不稳定或心律不齐 相对禁忌症： 机械通气和大泡性肺疾病； 局部软组织感染。 胸膜腔 胸膜腔：是脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互转折、移行，形成密闭的潜在性的腔隙，内有少量浆液，起润滑作用。腔内呈负压。 胸膜腔穿刺： 在胸后壁应稍靠下位肋骨上缘进针。 在胸前壁应在肋间隙中部进针，以免伤及肋间血管神经。 步骤： 一、准备工作 1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。 2.有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验， 3.器械准备：治疗盘盛无菌手套、胸腔穿刺包一个（包括：12或16号胸腔穿刺针1个、消毒盘1个、小镊子、血管钳1个、5ml注射器1个，50ml注射器一个、纱布、孔巾和换药碗、无菌试管数只）。1%普鲁卡因 4～6ml。 4.填写特殊检查同意书，胸片，必要时查出凝血时间，血常规，心电图等。 二、穿刺方法 体位： 嘱病人取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上，也可使病侧臂上举抱头以增宽肋间隙。 不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。 定位： 穿刺应在胸部叩诊实音最明显的部位进行。 一般常选肩胛线或腋后线第7-8肋间；也可选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。 气胸者可经锁骨中线第2前肋间隙穿刺或腋中线4--5肋间。 包裹性积液依据x线透视或超声检查确定。 三、操作方法 1. 穿刺时以屏风遮挡病人，暴露出穿刺部位，将穿刺用物排列好，使术者拿取方便. 2. 术者戴口罩及无菌手套，协助医生常规消毒，消毒直径约15CM.辅好无菌洞巾，以2%利多卡因自皮肤至胸膜壁层进行浸润麻醉。当针头刺入胸腔后，嘱病人切勿咳嗽及深呼吸。 3. 协助医生用血管钳固定穿刺针，嘱病人勿移动，抽出液体留取标本，行常规检查及培养，进行放液时，将相连的乳胶管的钳子放开即可抽液，随时夹闭以防空气进入胸腔。 4. 抽液结束后，如治疗需要，可注入药物。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以胶布固定，安置病人休息。 5. 整理用物，记录抽出液体量及性质，并及时送标本检验。 注意事项 1. 病人若有剧烈咳嗽不宜穿刺，必要时按医嘱术前0.5小时给予可待因镇咳。 2. 协助病人取正确体位，以利于穿刺。 3. 穿刺过程严密观察病人反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、剧烈胸痛、呼吸困难、连续咳嗽、口唇紫绀、脉搏细速等症状，应立即通知医生，并备好抢救用物及药品，按医嘱进行处理。 4. 协助医生抽液时，注意速度不宜过快，以诊断为目的者，抽液量以50至200ml左右，以减压为目的第一次抽液量不应超过600ml，以后每次不超过1000ml。以防止纵隔移位，发生意外。 5. 抽液完毕，嘱病人侧卧休息2至3小时，继续观察4至8小时，注意有无不良反应，如气胸，肺水肿。 提问： 1. 胸腔穿刺的目的是什么？ （1）诊断性穿刺：确定胸内有无气体、液体，其量和性质，送化验及病理。 （2）治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压迫，注药治疗胸膜炎等。 2. 为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？ 答：因常规抽液的穿刺部位有肋间血管、神经沿肋骨下缘走向，如在肋骨下缘穿刺易致血管神经损伤。 3. 为什么胸腔穿刺量每次不应超1000ml为宜？ 答：胸腔抽液过多过快，会使胸压内突然下降。肺血管扩张，液体渗出过多，造成急性肺水肿。 4. 胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？如何处理？ 答：胸膜反应：表现头晕、苍白、出汗、心悸、胸闭或剧痛，血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。出现胸膜反应时应立即停止抽气抽液，让患者平卧，观察血压，脉搏变化，必要进皮下注射0.1％肾上腺0.3ml，或麻黄素，静注高渗葡萄糖液。 5. 胸腔穿刺有哪些并发症？如何处理？ 主要为血胸、气胸、胸膜反应，穿刺点出血、脓胸、空气栓塞等。 1. 血胸多由刺破肋间动、静脉所致，发现抽出血液应停止抽液，观察血压，脉搏、呼吸，必要时用止血剂。 2. 气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，气胸导致呼吸困难者，予以气胸闭式引流。 3. 穿刺点出血：局部按压。 腹腔穿刺术 腹