缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略和临床路径课件.pptVIP

缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略和临床路径;缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径;流行现状;卒中是我国居民主要死亡原因;;脑血管病医疗费用增长;; 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010;卒中的分类;脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞;缺血阈与半暗带;2、半暗带 （Penumbra）;;;;使用MRI识别半暗带;;急诊主要工作内容;急诊静脉溶栓药物选择及目的;Introduction;Introduction;病例介绍; ;患者早上9:00最后一次被见到处于正常状态，被发现的时间为1:00 pm。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间, 也就是其女儿离家时的 9:00 am.;说明1;rtPA的疗效与用药时机的关系;T: 37.5 °C, Bp: 200/95mmHg, P: 92次/分, R: 20次/分。 指血糖: 142 mg/dL（ 7.85mmol/L ）。 清醒，头面五官正常，颈软。 心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。 双肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。 腹软，无压痛，肠鸣音正常。 ;构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令。 右侧同向偏盲 右侧偏瘫(+面瘫) 右侧疼痛刺激有痛苦表情 NIHSS评分 : 22 ;与患者妻子电话联系获知： 妻子离家时患者一切如常 (12:00)。 晨起TIA发作，2分钟 高血压病，甲亢既往史 无脑卒中、近期外伤、手术、胃肠或泌尿生殖道出血史 服药：氯噻嗪，阿司匹林;患者服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症? Yes No;卒中发病前服用抗血小板药物并不构成 tPA的禁忌症。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。;NINDS方案规定：使用tPA后24 h内： 尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管 尽量避免下鼻饲管 直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素);NINDS方案：排除下列病例 既往脑出血 3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅脑外伤 3周内GI或GU出血 2周内手术或重度外伤 1周内无法有效压迫的动脉穿刺;问题3;TIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。;问题4;血糖异常 可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损 NINDS trial 规定：血糖 50或 400 mg/dl 者应被排除 中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险增高;低钠及高钠血症 可以引起意识障碍 但一般不出现局灶性神经功能缺损;PT/APTT NINDS trial: PT 15s者排除 服用华法林或不明药物者：等待PT/APTT结果 无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者：使用tPA PT/APTT异常： 停用tPA，进一步检查, 血液科会诊;全血细胞检查 重度贫血：怀疑活动性或新近出血 血小板减少：禁用tPA 血小板计数应 100,000/mm3;Return to the Case;问题5;头部 CT ;脑CT的缺血早期征 ;左外侧裂高密度MCA 左额叶低密度 岛叶皮层受累 深部灰质幸免 早期缺血表现占据MCA区2/3以上;;右侧苍白球低密度 外侧裂闭合 岛叶“飘带”结构消失;Return to the Case;问题6;tPA使用前的血压管理;tPA使用后的血压管理;Return to the Case;问题7;虽然，患者的神经功能缺损有一些恢复，但并未迅速恢复正常，而迅速完全缓解是使用rtPA的排除标准之一。因此，仍然适用rtPA。;神经功能缺损缓解问题;神经功能缺损缓解问题;Return to the Case;ICH的危险因素;ICH的危险因素;Return to the Case;问题8;止呕剂虽然可以缓解症状， 但更重要的问题是：患者为何突然呕吐？ 首先应考虑脑出血。 因此，正确的选择是: 停用 tPA，立即复查脑CT。;脑出血转化的表现;出血性转化可能？;Return to the Case;Following tPA;Return to the Case;三个月后;小 结;Bp： 185/110mmHg （无重大操作时） CT：无ICH 血糖：50-400 mg/dL PT 15s: 如无肝素或华法令用药史，采血后即可用药， 结果过高立即停药 血小板 100,000/mm3 ;CT扫描显示脑出血或SAH CT扫描显示占位效应、水肿、肿