腰椎穿刺术知情同意书.pdfVIP

文山市人民医院 腰椎穿刺术 知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 手术潜在风险和对策 医生告知我如下腰椎穿刺术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出。 一、我理解任何麻醉都存在风险。 二、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重 的过敏性休克，甚至危及生命。 三、我理解此操作可能发生的风险和医生的对策： 1 ）穿刺过程中可能会出现如下危险： a) 穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严 重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍； b) 感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出 现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症； c) 穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、 运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等； d) 有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺； 2 ）术后可能出现如下危险： a) 中枢神经系统感染； b) 颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、 昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡； c) 术后低颅压综合征。 患者知情选择 1、 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 2 、 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 3 、 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 患者签名： 签名日期 年 月 日 患者授权亲属 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日