意外险两核控制—保险公司业务管理部内部培训课程模板课件演示文档幻灯片资料.pptVIP

意外险两核控制 第一部分 意外险核保控制 第二部分 意外险核赔控制 总公司业管中心 第一部分 意外险核保规程 核保，又称风险选择或风险评估，是指在签发保险合同前，综合被保险人的年龄、健康状况等身体上的危险和职业、工种等环境上的危险，以及投保动机等道德上的危险诸因素，评估被保险人的预期死亡率、残疾率等，并对其危险程度进行分类，决定是否承保及承保的条件的过程。 团体保险的特点 1、一张保单，一个投保单位，多个被保险人； 2、保险计划具有灵活性； 3、逆选择性小； 4、一般不需体检； 5、成本较低。 团体保险核保的特点 1、侧重从整体角度审核团体规模、职业风险、既往记录等因素，确定团体的可保性和承保条件； 2、核保具有前置性。 3、采用经验费率。 一、投保审核 1、投保人：若单位投保，应写全称，并与签章相符； 2、行业类别：参照《职业分类表》填写； 3、投保险种：主险与附加险应分别填写； 4、受益人：被保险人、投保人均可指定受益人；投保人指定受益人时，须经被保险人同意；受益人可以是一人或数人。 5、被保险人清单是投保单的附属单证，用于记载被保险人的个人信息，应认真填写。以死亡为给付条件的业务，每一被保险人须在清单上亲笔签名。若投保单位无法做到每一被保险人亲笔签名，投保单位须提供《声明书》，声明由于被保险人未亲笔签名而造成的法律纠纷由投保单位承担。 6、保险利益审核 投保人对下列人员具有保险利益： 本人；有亲属血缘关系的人；具有赡养、收养义务的人；与其有经济利益的人 二、风险评估与调查 （一）、风险评估与风险调查： 1、从事行业及工种的性质； 2、被保险人总人数及变动情况； 3、保障内容及范围； 4、被保险人健康状况、索赔/事故记录； 5、各职位保险金额 （二）、总体评价：权限内决定件、上报件、进一步核查件、拒绝承保件。 权限内决定件：核保人提出最终核保意见； 上报件：超过核保授权权限，由本级机构最高核保人提出核保建议后，将核保件上报上一级机构处理； 进一步核查件：包括需要提供补充资料、需要生存调查等； 拒绝承保件：拒绝承保的，核保人在《审核单》上将核保意见进行记录. （三）、生存调查 。有下列情况之一者，需要进行生存调查： 1、个人（或人均）意外伤害保险金额高于100万的业务； 2、既往赔付率较高或有不良理赔记录的； 3、需要生存调查的其他情况。 三、承保决策 1、正确拟定承保条件 （1）、确定合适的险种根据投保人的需求，同时考虑风险状况、保障范围、被保险人情况等，确定适用险种及主险与附加险的搭配； （2）、正确确定保险金额 a、团体业务一般按职级确定保险金额或均等保额； b、核保指标 意外死亡、伤残保险金额一般不超过50万； 附加意外伤害住院津贴保险的保险金额不能超过100元/日，且赔偿天数不超过90天； 附加意外伤害医疗保险的保险金额不能超过意外伤害保险金额的20%。 （3）、正确厘定费率 a、主要根据职业定价，并综合考虑整体风险状况；团体投保规模折扣。 b、意外险的费率主要涉及标准费率和浮动费率；核保人根据投保团体的性质、职业类别、人员结构、规模、损失发生率、既往承保/理赔记录等，在授权的浮动范围内确定费率。 C、若一个团体中的被保险人分别归属多个职业类别，费率确定方式有以下两种：分别分类计算:即根据各个职业类别分别确定费率；统一费率:根据人数最多的职业类别确定费率。 2 、作出承保决策 （1）、标准条件承保：按照标准条款与费率（标准费率和授权内的浮动费率）等条件进行承保； （2）、附加条件承保：包括附加条件承保整个团体、附加条件承保个人、延期承保个别成员、拒绝承保个别成员等。附加条件包括：加费、提高免赔额、附加除外责任、降低给付比例等。 四、分保处理 对于需分保（保险金额超过50万）的业务要提前2个工作日通知总公司业管中心，分公司核保人积极配合作好分保工作。 五、出单处理 出单员在收到核保人的核保批复后，打印保单、清单、发票等。核保人对打印的资料要认真复核，确认无误后方可签发。 提示：核保通过并缴费后，方可出单 六、合同变更 1、合同变更的申请人资格 （1）受益人变更由被保险人或投保人申请，投保人变更须征得被保险人书面同意； （2）被保险人信息变更的申请人为被保险人或投保人； （3）其他项目的申请人为投保人。 2、合同变更须采用书面方式，由核保人签字。 第二部分 意外险核赔规程 一、受理案件 1、报案登记 内容包括投保人名称或姓名、投保险种和保单号、出险