HELLP综合征的新进展和麻醉管理课件.pptVIP

HELLP综合征的新进展和麻醉管理;HELLP综合征;1.HELLP综合征的流行病学;2.HELLP综合征的发病机制;近来研究表明，长链3羟酰基辅酶八脱氢酶（long?chain?3-hydroxyacyl-coenzyme?A?dehydrogenase，LCHAD）缺乏可能参与了HELLP综合征的发病。 （LCHAD是脂肪酸氧化代谢的关键性酶，LCHAD缺乏可损害氧化磷酸化和ATP的产生，从而产生较多的脂质过氧化物，作用于肝脏引起HELLP综合征和妊娠期急性脂肪肝） 另外，有研究认为，自身免疫因素在HELLP综合征发生中起的作用越来越受重视，母胎免疫耐受机制破坏，导致母体对胎儿??生免疫排斥反应，可能是HELLP综合征发病的主要原因。 这可能是激素治疗HELLP综合征的理论依据。;3.HELLP综合征的临床表现;4.HELLP综合征的诊断与鉴别诊断;最近研究表明，乳酸脱氢酶和网织红细胞水平升高、血清结合珠蛋白水平降低是诊断HELLP综合征更为敏感的指标。 此外，HELLP综合征可分为完全性和部分性两种类型。完全性HELLP综合征为以上3项实验室指标均异常；部分性HELLP综合征为以上3项指标中有任一项或两项异常。 根据血小板减少的程度，可将HELLP综合征分为3级： I级，血小板50X109/L； II级，50X109/L血小板100X109/L； III级，100X109/L血小板150X109/L。 其中，孕产妇严重并发症发生率：I级为40%~60%，II级为20%~40%，III级约为20%。;强调HELLP综合征的分类分级管理，既有利于孕产妇严重并发症的风险评估，又重点关注了疾病的进展性变化，同时对疾病治疗的效果也提供了重要的评价依据。 HELLP综合征的临床症状不典型，临床表现多样，容易误诊、漏诊。 在诊断时应注意与腹痛有关的疾病如胃肠炎、胆囊炎、肾结石和肾盂肾炎等鉴别； 与血小板减少有关的疾病如特发性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征和系统性红斑狼疮等鉴别； 与黄疸有关的疾病如妊娠急性脂肪肝、妊娠病毒性肝炎、妊娠胆汁淤积症等鉴别。;5.HELLP综合征的再认识;6.HELLP综合征的治疗;虽然对使用激素治疗存有争议，但多数临床研究认为，糖皮质激素有促进胎肺成熟、稳定细胞膜、降低血管通透性、改善微循环、降低肝酶、抑制免疫反应、增加新生儿存活率、促进血小板生成的作用，也有降低平均动脉压、增加患者尿量、减少降压药的使用等作用。 值得注意的是，终止妊娠是治疗HELLP综合征的根本措施，也常常是治疗HELLP综合征急症的首选方案。;7.HELLP综合征的围术期麻醉管理;血压控制：对重度HDP并发HELLP综合征患者，控制血压是较为关键的环节。 降压的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg的高血压患者应进行降压治疗。降低血压的目标为收缩压140~150mmHg，舒张压90~100mmHg。 如患者并发器官功能损伤，收缩压应控制在130~139mmHg，舒张压应控制在80~89mmHg。 降压过程应力求平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。 如出现严重高血压，或急性左心功能衰竭时，需要紧急降压，降压幅度以平均动脉压的10%~25%为宜。;硫酸镁 是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。对HELLP综合征患者，不论血压高低，均应预防性地应用硫酸镁。其他降压药可选用拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明，硝酸甘油、美托洛尔等。 液体管理： 如同HDP—样，HELLP综合征患者通常不推荐扩容治疗，但严格的限制液体可导致肾功能衰竭，因此，围术期应根据严密的循环监测，包括有创血压、中心静脉压（CVP）、每搏量变异度（SVV）、尿量等综合判断输入液体的量，同时注意晶胶结合，必要时补充血浆和白蛋白。 对肾功能正常的患者，不建议采用常规输液的方法治疗少尿，也不建议应用多巴胺或呋塞米。;HELLP综合征患者应维持Plt50X109/L，对Plt50X109/L且血小板数量迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑输注血小板；剖宫产前建议输注血小板；当PIt20X109/L时，即使是阴道分娩，也强烈建议输注血小板。如果发生了DIC或凝血功能障碍，应及时输注新鲜血浆和补充凝血因子。 麻醉管理: 对HELLP综合征患者术前应进行包括心电图、血小板计数、凝血功能和肝肾功能在内的全面检查，并进行交叉配血和输血准备，必要时进行输注血小板的准备。 术前插入导尿管以精确评估尿量； 推荐常规进行有创血压监测； 中心静脉压监测仅在少尿、肺水肿和怀疑心脏病变时应用； 伴有肝功能障碍的患者应进行血糖监测，以