家庭的保育事业等认可申请书-长井.doc

PAGE 様式第１号 平成　　年　　月　　日 長井市長　　　　　　あて 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　 　 申請者　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　 （法人以外のものにあっては、住所及び氏名） 家庭的保育事業等認可申請書 　このたび家庭的保育事業等を運営したいので、児童福祉法第３４条の１５第２項の規定により関係書類を添えて申請します。 記 １　事業の種類 　　□家庭的保育事業　 　　□小規模保育事業　（　□Ａ型　　　□Ｂ型　　□Ｃ型　） 　　□事業所内保育事業（　□保育所型　□小規模型　） 　　□居宅訪問型保育事業 ２　家庭的保育事業等の事業所の名称 ３　家庭的保育事業等の事業所の所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ４　事業開始の予定年月日 ５　事業計画書 　　□家庭的保育事業?小規模保育事業?事業所内保育事業　　別紙１ 　　□居宅訪問型保育事業　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙２ （別紙１）家庭的保育事業?小規模保育事業?事業所内保育事業　事業計画書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１　事業等に関すること　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日現在　 事業所 フリガナ 名　称 所在地 〒９９３ － 　　 　 電話番号 山形県長井市　　　　　　　　　　　　　　　FAX番号　　 事業所の設置者 フリガナ 名　称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人種別（　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人所轄庁（　　　　　　　　） 主たる事務 所の所在地 〒 － 　　　　電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX番号　　 代表者 氏名 職名 生年月日 　　 　年　　月　　　日 代表就任 年 月 日 　　　 年　　月　　日 〒　　　－ 　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　 事業所の管理者 氏名等 氏名 　　　　　　　 　　 　　 職名 生年月日 　　 年　　　月　 　日 管理者就任年月日 　　　 年　　月　　日 〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　 連 携 施 設 名称及び　施設の種類 □認定こども園　　□幼稚園　 □保育所 住所 〒　　　　－　　　　 　電話 連携内容 □食事の提供に関する支援　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援 □屋外遊技場の利用に関する支援　□合同保育に関する支援　　 □代替保育の提供　　　　　　 　 □行事への参加に関する支援 □卒園後の受け皿としての支援　 □その他（　　　　　　　　　　　　） 開所時間 通常開所時間 延長保育 休園日 平　日 　: 　　～　 　：　 : 　　～ 　　： 土曜日 　: 　　～ 　　：　 : 　　～ 　　： 日曜日 　:　 　～ 　　：　 : 　　～ 　　： 利用料 実費徴収 □有（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）?　□無 上乗せ徴収 □有（内容?理由?金額：　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 ）?　□無 定員 ※()内に保育短時間認定に係る定員数を記入してください。 ３号認定 １?２歳児 ０歳児 ２歳児 １歳児 人 （　 　　人） 人 （　　　人） 人 （　　 　人） 人 （　　　人） 人 （　　　人） 事業所内保育事業におけるその他の乳幼児の定員 人 （　　　 人） 人 （　　　人） 人 （　　 　人） 人 （　　　 人） 人 （　　　人） ２　施設?設備等に関すること 室　名 乳児室 ほふく室 保育室 遊戯室 合計 室数? 面積※ 　室　　　㎡ 　室　　 　㎡ 　室　 　　㎡ 　室　 　　㎡ 室 1人あたりの面積 　　　㎡/人 　㎡/人 　㎡/人 　㎡/人 室　名 幼児用便所 職員用便所 調理室 その他 ㎡ 室数?面積※ 　室 　　　㎡ 大　　　　　器 小　　　　　器 　室 　　㎡ 大　　　　　器 小　　　　　器　　 　室 　　㎡ 　室 　　㎡ ※面積は壁の内側の用途に供する部分 調理関係 □　調理室　　　　　□調理設備 幼児用手洗設備 □　有　　　　　　　□無 乳幼児用沐浴設備 □　有　　　　　　　□無 乳児室の区画 □ 有　（□専用室　 □棚　　□その他（　　　　　　　　　　））?　□無 建物の構造 □鉄筋コンクリート　□鉄骨造　□木造 □その他（　　　　　　　　　　　　　） 階建ての　　　階 建物の建築年月 　　　　　　　年　　　月 建築確認日