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第号式第条第表地下水取量及水位定果告年月日告先横浜市告者住所氏名法人合名称及代表者氏名横浜市生活境保全等条例第条定次告事所名称等可番号第号年度根等条例第条第年月日条例附第名称所在地水施数先部担当者氏名番号内注意当内印入井名称又番号月月月月月月月稼日数日日月水量日平均水量日地下水位静止水位定日日日日日日日地表面下水水位定日日日日日日日地表面下自由地下水位静止水位定日日日日日日日地表面下水水位定日日日日日日日地表面下水施状注意面井作成日平均水量次式算出入日平均水量月水量月稼日数
第32号様式（第67条第２項）
(表)
地下水採取量及び水位測定結果報告書
年 月 日
（報告先）
横浜市長
報告者 住 所
氏 名
（法人の場合は、名称及び代表者の氏名）
横浜市生活環境の保全等に関する条例第81条の規定により次のとおり報告します。
事業所の
名称等
許可番号
第 号 （ 年度）
根拠等
□ 条例第72条第１項（ 年 月 日）
□ 条例附則第２項
名称
所在地
揚水施設の数
連絡先
部 課 係
担当者氏名
電話番号 （内線）
（注意） □のある欄には、該当する□内にレ印を記入してくだ
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