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非ST段抬高ACS危险评估及治疗策略;急性冠状动脉综合症（ACS）;在美国，ACS发病的平均年龄是68岁，男女比例为3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS是冠心病（CAD）的初始症状。每年有超过780000个美国公民会遭受一次ACS，其中近70%的人演变成NSTE-ACS患者。而且NSTE-ACS患者的合并症比ST段抬高型心肌梗死（STEMI）多。 ;;;ACS;NSTE-ACS的早期识别与诊断;1、临床特点;2、体格检查;3、心电图检查;对于症状显示为ACS的患者，应快速确定ACS的可能性，在10min之内行12导联ECG检查。 对于初始无诊断性ECG结果但有症状???患者，每隔15min到30min行ECG检查 对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，需补充做V7、V8、V9导联 对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，可以考虑持续采用12导联ECG进行监控;4、心肌损伤标记物检测;对所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT) 对于所有疑似ACS的患者，症状发生的时候和3h-6h后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI ? or cTnT) 对于MI患者，每隔3-4d重测1次肌钙蛋白值，评估梗死和坏死情况 运用当今的肌钙蛋白检测技术，CK-MB和肌红蛋白都无益于诊断ACS 对于疑似ACS的患者，可以考虑用BNP或NT–pro-BNP评估风险;3、影像学检查;（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等） （2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括： ①肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等） ②胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等） ③肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变） ④精神障碍 ⑤其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等）;危险评估 ;TIMI 缺血积分 ;GRACE 缺血积分;GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险;出血评分及风险分级;早期危险分层;治疗策略;起始治疗策略的选择：有创 vs. 保守策略;一、侵入性策略（CAG/PCI）;2. 早期稳定患者：尽管对早期稳定患者行CAG的最佳时期尚未充分明确，但对发生临床事件高风险的患者，如无严重合并症或血运重建反指征，应及早CAG或血运重建（Ⅰ，A）。对最初稳定的高危患者，选择早期介入（入院12-24h内）较延迟介入更为合理（Ⅱa，B）。对最初稳定且无严重合并症和血运重建反指征的患者，最初可考虑保守治疗（Ⅱb，B），以后的治疗决策（保守或介入）由医生根据病情或患者的意愿决定（Ⅱb，C）。;3. 低至中危患者：对低至中危且无症状复发的患者，行无创性心肌缺血评估（Ⅰ，A）。心肌血运重建策略（PCI或CABG）应基于临床症状和冠脉病变严重性（例如SYNTAX积分）（Ⅰ，C）。急性患者PCI时，应根据患者的基础临床特征、冠脉解剖和出血危险性，选用药物洗脱支架（Ⅰ，A）。对狭窄不严重的病变不主张PCI(Ⅲ,C)。对低危患者，不主张常规侵入性评估。;4. 严重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，因并存疾病的风险可能超过血运重建的益处，不主张行早期诊断性CAG和血运重建（Ⅱ，C）。急性胸痛但NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者，也不推荐早期诊断性CAG和血运重建（Ⅲ，C）。;二、CABG;药物治疗;一、早期医院常规治疗推荐;氧气;硝酸酯类药物;镇痛治疗;β-受体阻滞剂;钙通道阻滞剂CCBs;胆固醇治疗;二、抗栓治疗;抗栓不溶栓;抗血小板药物分类及作用机理;对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐;P2Y12抑制剂;GP IIb/IIIa抑制剂;非口服的抗凝和纤溶治疗;简单易记的“ABCDE”治疗方案仍然可以有效指导治疗;;新指南采用了新的名称和术语，用NSTE-ACS替代了不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），反映了目前临床上对这种频发而且紧急的心脏疾病的思考方式。事实上，新版指南是对2007版ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南及其后续更新的首次完整修订。新指南强调不稳定型心绞痛和NSTEMI在病例生理方面是连续的，其临床表现无异。 ;用“缺血指导策略”（ischemia guided strategy）这一术语代替了“初始保守管理”（initial conservative management） 疑似ACS的患者应该基于ACS可能性和不良预后进行危险分层，来决定是否需要住院治疗并帮助进行治疗方案的选择。 对于胸痛患者或者其他症状提示ACS的患者，应该进行12导联心电图检查，在到达急诊的10分钟内评估缺血改变。;所有出现与ACS相符症