优化抗菌药物治疗策略课件.ppt

优化抗菌药物治疗策略;磺胺类(百浪多息);弗莱明（1945年诺贝尔医学奖）发明的青霉素，于1941年上市，标志着人类进入抗菌药时代;青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！;抗菌药物 “大爆发” 1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个品种。 1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发； 60～70年代以来，?β-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，使抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200种。;; 有些临床医师过分依赖抗菌药物导致临床惊人的抗菌药物滥用问题，出现了“潘金莲”、“红头盔”、“三素一汤”大夫之称谓。;抗菌药物滥用的原因 药品的价格越来越高;患者的大处方大多含有抗菌药物; 抗菌药物不合理使用及滥用导致后果 增加患者经济负担，造成卫生资源的浪费;11;耐药性;抗菌药物滥用导致“超级细菌”产生 ; 自经过“禽流感”、“非典”、“甲流”等与微生物界的大战之后，人类已经稍显疲惫，如今，半路杀出个“超级细菌”号称百药不侵，更是搞得人类有些晕头转向。 ;看看这超级细菌的犯罪史： 1920年，医院感染的主要病原菌是链球菌。 1960年，产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），MRSA取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉素的肺炎链球菌同时出现。 1990年，耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的“食肉链球菌”被发现。;2000年，出现绿脓杆菌，对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗菌药物的耐药性达100%；肺炎克雷伯氏菌，对西力欣、复达欣等16种高档抗菌药物的耐药性高达52%-100%。 2010年一种可抵抗绝大多数抗菌药物的耐药性超级细菌NDM-1在英美印度等国家小规模爆发，又被西方媒体称为“新德里”细菌，这种细菌名为新德里金属β内酰胺酶-1(New Delhi metallo-β-lactamase 1，简称NDM-1) 。 ; 超级细菌其实并不是一个细菌的名称，而是一类细菌的名称，这一类细菌的共性是对几乎所有的抗菌药物都有强劲的耐药性。随着时间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括鼠疫杆菌、产超广谱酶大肠埃细菌、多重耐药铜绿假单细胞菌、多重耐药结核杆菌、泛耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌等，金黄色葡萄球菌是著名的超级细菌。 ;历史和现实的启示 ;解决问题的三大环节;优化抗菌药物治疗策略的目标 ;已经提出或正在推广的策略 ;;药动学/药效学= PK/PD= Pharmacokinetic/ Pharmacodynamics T1/2:半衰期 Tmax/h：平均达峰时间/小时 Cmax：血药峰浓度 AUC24：24小时药时曲线下面积（表观面积） MIC50、MIC90 MBC;时间依赖性抗菌作用 1 抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗菌药物浓度维持在细菌MIC之上有关。 2 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间。一般为40%给药间歇以上。;时间（h）;药动学/药效学临床意义与应用PK / PD parameters;Ⅰ类： “浓度依赖型”抗菌药 ①代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、daptomycin、酮内酯、甲硝唑等。 ②定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不密切。 AUC0~24/MIC，亦称AUIC，35（G十菌）或100（G一菌），或Cmax/MIC10。;③特点： ⑴有首次接触效应(first exposure effect) ⑵有较长的抗菌药后效应。 ④用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性。;Ⅱ类： “时间依赖型”抗菌药 ①代表药：大部分β-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶等。 ②定义：此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。;③特点：无首次接触效应，并具极短的PAE者。 ④用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（％TMIC至少在40％～50％时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）。;Ⅲ类：其它“时间依赖型”抗菌药 ①代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、糖肽类及肽类、抗真菌药、链阳霉素、四环素等。 ②定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度。;③特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的PAE。 ④用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(％T＝超过MIC的时间