医疗和医疗护理文件记录课件.pptVIP

医疗和医疗护理文件记录;学习目标;二、医嘱单; 医嘱内容： －日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）;医嘱范例：;医嘱的种类 －长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 －临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。;医嘱的种类 －备用医嘱： (1)长期备用医嘱：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如prn。 (2)临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如sos。 ;长期医嘱的处理方法 －护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。 －护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。;临时医嘱处理 －需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。 －有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。 ;备用医嘱的处理方法 －长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。 －临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。;停止医嘱处理 －把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间 －在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名;重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。 －由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。 －当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、???分娩医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。 －医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。 ;注意事项 －医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱（急救、手术情况下除外） －处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 －对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 －医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名;－凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 －凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名 ;三、特别护理记录单;记录内容 -患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等;记录方法 －用蓝钢笔填写眉栏各项 －日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。 －记录数据只填数字，不需填写计量单位。 －病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。 －12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写，24h总结用红钢笔书写。 －患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。;四、出入液量记录;五、病室（交班）报告;交班内容 －危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。 －手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。 ;交班内容 －产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。 －老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理。 －其他：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。 ;书写顺序 －用蓝钢笔填写眉栏所列的各项 －根据下列顺序，按床号先后书写 （1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。 （2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。 （3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者。;书写要求 －应在经常巡视和了解病情的基础上书写； －书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出； －字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写； ;－填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理； －对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下方分别用