神经重症患者的镇静镇痛课件.ppt

神经重症患者的镇静镇痛;概述 NICU镇静镇痛的必要性 镇静疼痛评分 神经重症患者的镇静镇痛 病例分享 ;概 述;镇痛镇静的重要性;重症脑损伤患者的特点;重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。2013.;概述 NICU镇静镇痛的必要性 镇静疼痛评分 神经重症患者的镇静镇痛 病例分享 ;为何需要镇静镇痛？;50%的病人有痛苦的记忆 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 严重睡眠剥夺 应激、神经内分泌反应（ACTH，GH，醛固酮，肾上腺素） 细胞因子释放，促进炎性反应;为何需要镇静镇痛？;躁动;昏迷 不等于 脑细胞死亡 昏迷 不等于 没有感觉 昏迷 不等于 不知道疼痛和伤害 昏迷 不等于 没有需求或需求降低 昏迷 不等于 休息！！！ 昏迷 ：可能是一种保护，更可能损伤在继续！！！ 需要连续、动态评估： 病理、功能、结构、压力、血流、电生理、代谢。 寻找继发神经损伤的风险因素并加以控制！;躁动 疼痛 吸痰 咳嗽 插管;颅脑损伤;降低应激及炎性反应 脑保护---控制脑损伤的交感风暴，维持氧供需平衡，降低颅内压，减轻脑水肿 提高人工气道和机械通气的耐受性 利于医疗和护理操作 控制癫痫持续状态 低温治疗的辅助用药;控制疼痛和躁动为主要目的（GCS 9~15） 缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应 减少并发症 提高人工气道和机械通气的耐受性 利于医疗和护理操作 CNS保护为目的（GCS=8） 降低脑代谢、控制ICP 辅助低温治疗 癫痫持续状态 ;小 结;概述 NICU镇静镇痛的必要性 镇静疼痛评分 神经重症患者的镇静镇痛 病例分享 ;镇静过度;如何适度：评估 合理的评估： 简单易行的评估标准 充足的人力和必要的培训 及时准确;疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应 疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断 疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋 意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有客观反应;能表达;CPOT（重症监护疼痛观察工具，Critical-Care Pain Observation Tool ）;BPS（疼痛行为量表，Behavioral Pain Scale ）;推荐??所有ICU成年患者进行常规的疼痛监测;非语言疼痛评分NVPS;重症脑损伤患者镇静评估;Richmond Agitation-Sedation Scale;镇静躁动评分;建议临床适度镇静范围：58.5-82.5;RASS和SAS是评估ICU成年患者镇静深度和效果最有效和可靠的工具;概述 NICU镇静镇痛的必要性 镇静疼痛评分 神经重症患者的镇静镇痛 病例分享;分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。 基础治疗: 患者的体位、姿势的变化 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 ;目的;减小药物性昏迷的发生频次及持续时间 有利于意识水平的评估 有利于医患交流，以及病人的诉求 减少呼吸的抑制 尽早恢复自主呼吸 减轻呼吸肌及膈肌的萎缩 尽早进行身体物理治疗 减少机械通气治疗时间 降低呼吸机相关肺炎 减少失意症，以及相关的精神疾病 缩短ICU的留置时间 降低病死率 更好的身体功能恢复 更好的长期心理结果，以及减少创伤后应激紊乱 减少医疗费用;实施镇静镇痛的目的、目标与策略;理想的镇痛、镇静药物;常用的镇静、镇痛药物;应用镇静剂前首先控制疼痛！！;阿片受体亚型与效应;芬太尼;舒芬太尼（50 ?g/支）;瑞芬太尼（1 mg/支）;瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖性 0.2ug/Kg*min：可导致无呼吸 0.1ug/Kg*min：呼吸抑制 0.05ug/Kg*min：几乎没有呼吸抑制 麻醉科用量5-10ug/Kg*h 小剂量瑞芬太尼≤ 0.05ug/Kg*min能充分保持使用呼吸机的重症病人镇静状态，同时意识保留 无人工气道患者慎用瑞芬太尼;药物选择原则：对中CNS无附加损害且药物作用能够快速消除;镇静药物;丙泊酚;神经保护作用：降低脑代谢和ICP，提高癫痫抽搐阈值 起效迅速，持续应用后t1/2无明显延长，药效仍可迅速消除----停药后可在短时间内评价意识状态 术后恶心呕吐的发生率低 缺点：大剂量给药导致血压下降，CPP降低；有呼吸抑制作用；长期或大量注射可导致丙泊酚输注综合征或甘油三脂血症;咪达唑仑（一）;咪达唑仑（二）;右美托咪定（一）;右美托咪定（二）;冬眠