耳鸣与乙状窦憩室课件.pptVIP

耳鸣与乙状窦憩室;【病历简介】 患者女，41岁，2011年4月10日以右侧波动性耳鸣3年为主诉求治。据述，右侧耳鸣症状以颈部扭动时加重，不伴听力减退与眩晕。双侧鼓膜完整，标志清，活动良好。纯音听力计、声阻抗与耳声发射均无异常。先后接受颞骨CT扫描，结果如下（右侧颞骨轴位CT扫描）： ;颞骨冠状位CT扫描;颞骨增强CT扫描;【影像解读】 ; 【乙状窦的解剖】 乙状窦，属于颅内的静脉窦之一，系硬脑膜折叠形成的结构，具有颅内静脉窦的功能，即将脑脊液转化成静脉血回流到颈内静脉的作用。乙状窦的上端与横窦相连接，下方延续为颈内静脉，其间接受岩上窦和岩下窦的静脉回流，成为中、后颅窝以及部分前颅窝脑结构的重要引流径路。 就耳科而言，这个静脉窦位于颞骨乳突后缘与枕骨结合形成的乙状窦沟内，构成乳突的后界，也参与颞骨结构的构成。 ;乙状窦构成的字形 ; 乙状窦与周围结构的解剖关系（示意图） ;乙状窦沟的位置（干性颅骨标本）; 乙状窦的功能模式 ;乙状窦与颅内静脉窦的沟通途径 ;耳与颈内动静脉的解剖关系; 乙状窦与中耳腔之间的声学隔离（示意图） 临床上，乙状窦骨壁的完整性遭到破坏，常常造成该静脉窦一定程度的裸露，使其直接与乳突气房群相沟通，而后者又与中耳腔存在着互通，这就使得乙状窦内流动血液的波动声直接传达到鼓室腔，形成内源性的空气传导机制。当然，多数情况下，这种直接的乙状窦暴露并不引发耳鸣的临床症状。仅有在窦内静脉存在波动性的充盈情况下，才可能造成明显的听觉现象。其中，乙状窦内腔的形状改变诸如膨大或憩室时，窦内的血液形成局部的涡流，改变了血流对于管壁的压力关系，才可能导致血管波动的幅度增大，其强度超过听觉阈值，方可形成听觉的传导与感受。 ;乳突切开与轮廓化后的乙状窦（示意图）; 颞骨的乳突后缘与枕骨的交界形成枕乳缝，对应的颅内面构成容纳乙状窦外半部分的骨槽，即乙状窦沟。通常，在鼓室腔与乙状窦沟之间存在着乳突气房结构，???且，乙状窦沟的表面均为致密的骨皮质，也使得乙状窦的静脉波动声得以充分的阻碍，不能够被中耳所传导形成内源性听觉。其次，乳突气房群含有空气，也能够有效地吸收乙状窦内血液流动形成的振动。因此，正常情况下乙状窦的波动很小，加上乳突的骨性阻碍与气房系统的吸收，确保了这种血管波动对中耳不形成额外的听觉刺激。临床上，当乙状窦发生下列解剖变异时，就很容易改变这种声学隔离的功能关系，形成额外的内源性听觉感受，即所谓的耳鸣 。 1、乙状窦位置的改变 通常，乙状窦的前界与外耳道后壁之间的距离 为 2 - 2. 5 cm。倘若这个距离小于1.0 cm时，我们称为乙状窦前置， 不仅会给乳突手术的充分暴露带来困难，而且，伴有骨壁的缺损，则 还可能形成静脉性耳鸣 。其次，乙状窦与颈静脉的交界处位于鼓室的 下方，并有骨壁相隔离。假如乙状窦的这个位置过高突至鼓室内，且骨 壁缺如的话，也可以出现耳鸣的症状。; 2、乙状窦骨壁的缺损 乙状窦与乳突气房群之间存在着致密的骨性隔板，起着声学屏障作用。因于外伤或先天性发育等因素造成乙状窦的骨壁 缺失，使得乙状窦直接与乳突气房相沟通，而后者则与中耳腔存在着空气的流通，这就很容易将乙状窦的波动直接通过空气传导的方式传递 到中耳。 3、乙状窦的形状改变 乙状窦多呈流线型，以确保管腔内血液沿线性流动。假如乙状窦呈局限性膨隆，必将改变这种窦内血流的纵性流动，形成涡流状态，提高了血液流动对管壁的冲击力。进而增加血管的波动幅度。例如乙状窦的憩室样改变，便是这样的典型事例。 其实，上述的任何一种乙状窦情况都很少单独构成静脉性耳鸣的原因 。例如慢性中耳炎患者常常伴有乙状窦骨壁的破坏，却很少有这类静脉性耳鸣的症状。真正的乙状窦前置，也多不会以耳鸣作为首诊的表现。显而易见，乙状窦的异常造成耳鸣必须具备一个条件，那就是静脉性耳鸣 = 骨壁的缺损 + 窦腔的异常 + 窦内血流的改变。正如上述介绍的乙状窦憩室的患者，不仅窦腔本身的局限性膨隆形成血液的涡流，增加了血流对管壁的撞击力；同时，乙状窦与乳突气房群之间的骨性隔板缺损，使得这种增强的静脉波动通过期房内所含的空气直接传到中耳腔，形成内源性的听觉感受。;【血管性耳鸣的流力学基础】 我们将耳周血管异常造成的听觉现象叫做血管性耳鸣，其中包括动脉与静脉的性质。正如我们对于循环系统的了解，动脉则是由心脏排出的血液流动其中，其充盈程度与波动节律与心率存在着密切关系，特别值