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2018AHA/ASA指南更新 应避免 应获 对于特定的急性缺血性脑卒中患者，症状发作在6-16小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的标准，则推荐进行机械取栓术。（I,A；新增） 症状发作在6-24小时以内的前循环大血管闭塞患者，建议进行CT灌注、MRI DWI扫描或MRI灌注成像，以协助选择可以进行机械取栓术治疗的患者，但需要严格符合显示出治疗获益的随机对照研究的影像学和其他标准。（I,A；新增） 对于特定的急性缺血性脑卒中患者，症状发作在6-24小时以内，在前循环中有大血管闭塞，并且符合其他DAWN研究的标准，则进行机械取栓术是合理的。（IIa,B-R；新增） JAMA.?2015;313:1451-62. 06 卒中后尽快重建侧支循环重要且可行 Lancet Neurol. 2011,10:909-21. 溶栓治疗 溶栓时间窗 神经元毒性 机械取栓 大血管闭塞 技术和设备 缺血-再灌注 损伤 钙反常 富钙灌流损伤加重 PH反常 纠正酸中毒 损伤加重 氧反常 含氧灌流损伤加重 线粒体损伤 自由基 保护线粒体对于保护神经元极其重要 恩必普是您的有力之选 国家Ⅰ类新药 自主知识产权 独特双重机制 试验循证指南 恩必普改善侧支循环的细胞分子机制 恩必普增加糖尿病鼠小胶质细胞VEGF表达 Neurol ogic Res 2010,32,390 恩必普增加MCAO后CD31+血管形成 BrainRes2009,1289:69 脑血管病相关知识进展 目录 01 腔隙性脑梗死 02 心源性脑栓塞 03 抗血小板治疗 04 静脉溶栓 05 血管内治疗 06 改善侧枝循环 01-腔隙性脑梗死 缺血灶、白质病变 临床诊断=临床表现+影像诊断 MRI 表现 Wardlaw JM, et al. Lancet Neurol 2013;12:822-38. 新发皮层 下小梗死 脑白质 高信号 腔隙 血管周围间隙 脑微出血 实例影像 原理图解 高信号 低信号 等信号 02-心源性脑栓塞 什么情况下我们会考虑心源性卒中？ 突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者； 1 年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁)。 2 既往不同动脉分布区栓塞： ① 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死)： ② 时间多发（不同年龄的梗死灶） 3 （欧洲超声相关指南推荐，以下之一情况者，应考虑心源性卒中可能） European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461-476 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死, Osler splits; Blue toe-syndrome) 4 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死 5 急诊第一次CT显示MCA高密度影（且无同侧ICA严重狭窄）。 6 闭塞大血管快速再通（反复超声检查）。 7 房颤相关卒中风险评估 CHA2DS2-VASc 取代 CHADS2；≥2分者推荐OAC *心肌梗死病史，外周动脉疾病，主动脉斑块 危险因素 积分 充血性心力衰竭/左室功能不全 1 高血压 1 年龄 ≥75岁 2 糖尿病 1 卒中/TIA/血栓栓塞 2 血管疾病* 1 年龄65-74岁 1 性别（如：女性） 1 最大积分 9 总积分 % 风险? 0 0.78 1 2.01 2 3.71 3 5.92 4 9.27 5 15.26 6 19.74 7 21.50 ≥8 ≥22.38 ?年度血栓栓塞风险 评分和卒中风险的关联性 Camm AJ et al.Europace 2010;12:1360–1420; Eur Heart J 2012;33:2719–2747 .Lip G . Et al。Chest 2010;137:263–272. 启动抗凝治疗的时机：1-3-6-12法则 急性TIA或缺血性卒中合并房颤患者* TIA 轻度卒中 （NIHSS8） 中度卒中 （NIHSS 8-15） 重度卒中 （NIHSS ≥16） 第6天CT或MRI评估出血转化 第12天CT或MRI评估出血转化 急性事件后 1天 急性事件后 3天 急性事件后 6天 急性事件后 12天 开始口服抗凝剂 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. 急性TIA或缺血性卒中合并房颤患者* 房颤相关卒中的二级预防 2014年AHA/ASA 卒中二级预防指南 1 对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，维生素K拮抗剂(VKA)、阿哌沙班和达比加群均可用于预防卒中复发(I类，A-B级) 对于非瓣膜性房颤患者，使用利伐沙班预防卒中复发也是合理的