神经内科教学查房课件.pptVIP

神经内科教学查房;;;;;脑梗死(cerebral infarct)又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征 脑梗死是卒中最常见类型，约占70%～80% ; ①大动脉粥样硬化型 ②心源性栓塞型 ③小动脉闭塞型 ④其他病因型 ⑤不明原因型 ;;病因;急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围脑缺血半暗带(ischemic penumbra)组成 坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元。如果能在短时间内，迅速恢复缺血半暗带血流，该区脑组织损伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能 缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础 缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即治疗时间窗(therapeutic time window，TTW) ;;1） CT检查 发病后应尽快进行，虽早期有时不能显示病灶，但对排除脑出血至关重要 多数病例发病24小时后逐渐显示低密度梗死灶 头颅CT是最方便、快捷和常用的影像学检查手段 缺点：对脑干、小脑部位病灶及较小梗死灶分辨率差 ;2）核磁共振（MRI) MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血栓形成等，梗死灶T1呈低信号、T2呈高信号，出血性梗死时T1相有高信号混杂 MRI弥散加权成像(DWI) 可早期显示缺血病变(发病2小时内)，为早期治疗提供重要信息 ;3）血管造影DSA、CTA和MRA 可以发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变，如动脉炎、moyamoya病、动脉瘤和动静脉畸形等，可以为卒中的血管内治疗提供依据 DSA是脑血管病变检查的金标准，缺点为有创、费用高、技术条件要求高; 4）TCD 对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或血管侧枝循环建立情况有帮助，目前也有用于溶栓治疗监测 缺点：由于受血管周围软组织或颅骨干扰及操作人员技术水平影响 5）超声心动图检查 可发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂，对脑梗死不同类型间鉴别诊断有意义;;（1）保持呼吸道通畅及吸氧 （9）心脏损伤 （2）调控血压 （10）癫痫 （3）控制血糖 （11）深静脉血栓、肺血栓 （4??降颅压治疗 （5）吞咽困难治疗 （6）发热、感染 （7）上消化道出血 （8）水电解质紊乱 ; 超早期溶栓、取栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 细胞保护治疗 外科治疗;时间就是大脑 争取时间 挽救大脑;1995年NINDS证实rt-PA对急性脑梗死发病3小时内疗效及安全性 ;;静脉溶栓排除标准;静脉溶栓排除标准;静脉溶栓排除标准;采用机械手段开通血管比单纯动脉溶栓具有优势 再通时间更快，可在器材到达病变部位后数分钟取得血管再通，而动脉溶栓可能要长达120分钟 再通率更高，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率 无需使用溶栓药物：减低了出血风险 进一步延长了治疗时间窗（6小时） 对于溶栓禁忌的病例，如近期手术或凝血功能异常者血管内机械性方法可能是唯一选择;取栓装置及示意图;机械取栓;; 抗凝治疗 药物主要包括肝素、低分子肝素和华法林 急性应用抗凝要来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后 对于合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者，可以使用预防性抗凝治疗 ; 脑保护治疗 通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤 包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂纳洛酮、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等; 外科治疗 幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者，可行去骨瓣减压术 小脑梗死使脑干受压导致病情恶化的病人通过抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术可以挽救生命; 其他治疗 ① 降纤治疗 ② 中药制剂 ; 康复治疗 应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法，对病人进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量和重返社会;;小结;查阅文献