危重病性神经肌肉病CINMAS课件.ppt

流行病学 可发生于任何年龄组，多数50岁以上 ICU1周： 58%（25～63%） 脓毒症+10天： 63-100% 多器官功能衰竭： 70% 机械通气超过1周者 25-63% 哮喘/NMBAs/肝移植 CIP(诊断有 SIRS)： 50-70% CIM： 12-35% 男性：女性 2：1 国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院 流行病学 儿童少见，危重儿童发生率为1.7% （830 cases） Banwell BL et al: Muscle weakness in critically ill children. Neurology 2003; 61 ICU住院超过7d的患儿中发生率约为33%～57%。脓毒症和SIRS患儿中甚至高达68% ～100% Karen L et al. Neuromuscular complications in ICU critical illness olyneuromyopathy AACN Advanced Crit Care，2007，18 may cause significant morbidity in critically ill children Williams S. CINPM in pediatric intensve care: a review. Pediatr Crit Care Med， 2007，2 国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院 危险因素 SIRS和/或Sepsis：CIMMAs是神经病学表现 多器官功能不全的持续时间 机械通气时间（5-7d） 疾病的危重程度（APACHE和SAPS 评分增高） 神经-肌肉阻滞剂（NMBAs） 皮质激素：大剂量（成人1000mg以上）是独立危险因素 氨基糖甙类抗生素 高血糖：可能促使CINMAs发生，有争论 非肠道营养 长期制动 国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院 危险因素 SIRS-Sepsis-MODS 线粒体功能障碍? 微循环改变? 促炎细胞因子? 骨骼肌离子通道活性变化：钠通道改变 Nav1.4. Nav1.5 半胱氨酸蛋白酶表达增加，可能增加骨骼肌内的蛋白水解，造成肌球蛋白和膜蛋白的破坏 国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院 Sepsis并发症、MODS之一或许可以称为危重病相关性神经功能损伤 周围神经功能不全肌肉组织功能不全 危险因素 皮质激素 改变肌肉纤维电兴奋性, 钠通道失活，降低刺激反应性 致粗肌丝（肌球蛋白）缺失，降低肌纤维收缩力 抑制肌肉蛋白质合成，致肌肉分解增加，肌肉力量降低 研究认为肌病病例与长时间和联合应用糖皮质激素和NMBAs或氨基糖苷类抗生素有关 国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院 电生理 诊断主要靠电生理检查 常规运动和感觉神经传导测定 F波测定 常规针电极肌电图( electromyography, EMG) 重复神经电刺激( repetitive nerve stimulation, RNS) 膈神经传导测定、膈肌肌电图 肌肉直接刺激技术 国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院 电生理 CIM和CIP都表现CMAP振幅减低和异常自发电位，神经传导测定和肌电图检测不能区分肌源性还是神经源性。直接肌肉刺激能进行鉴别 CIP为轴突神经病，所支配肌肉的电兴奋性保持正常，dmCMAP正常 CIM为原发性肌病，而不是继发于肌肉的去神经支配，dmCMAP振幅减低（肌细胞膜兴奋性减低） 国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院 诊断－电生理 异常的感觉印象 直接肌肉刺激：神经兴奋性减低 自主动作电位表现为神经源性 异常自发性活动和（或）CMAP振幅减低 直接肌肉刺激：肌细胞膜兴奋性减低 自主动作电位表现为肌源性? 混合型 （CINMAS） CIP CIM 国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院 诊断－活检与生化 神经活检和肌肉活检 CIP：感觉和运动纤维轴突变性，无明显炎症或脱髓鞘表现，Ⅱ型肌纤维萎缩（缺少神经支配） CIM：选择性粗肌丝（肌球蛋白）缺失，肌动蛋白（细肌丝）、Z带以及神经组织学正常 CPK： CIP是轴突变性，正常或仅轻度升高 CIM肌肉损伤和坏死，多升高 CSF：正常 国家儿童医学中心NCMC 复旦大学附属儿科医院 Electron microscopy：loss of myosin thick filaments. Normal CIM Immunohistochemical labelling for fast myosin heav