二级精神病医院评审标准课件.ppt

二级精神病医院评审标准;目录;一、床位规模;二、科室设置;医技科室：至少设有检验科、放射科（含CT）、功能检查科（彩超、心电图、脑电图、经颅多普勒等）、药学部、消毒供应室（或委托有资质的消毒供应中心）。医技科室设置符合规定和要求 现场查看医技科室设置情况，不达标单项否决 职能科室：至少设质控科、医务科、护理部、医院感染管理科、病案科（室）、医学装备部、信息（含统计）科、后勤保障科 现场查看相关职能科室及设置文件。科室设置不全少一个扣5分 ;三、人员配备;使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动 抽查医护人员《医师资格证书》、《医师执业证书》和《护士执业证》等，心理测查人员应具备相应资质。每发现一人违规扣5分 特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救等 检查相关人员资质及证书，每发现一人不符合规定扣5分 ;四、设备配置;专科设备：无抽搐电痉挛治疗仪（醒脉通）、重复经颅磁刺激仪、心理测查工具（含软件） 现场查看。每缺一项扣10分 大型医用设备和操作人员手续完备 查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。每缺一证扣5分 病房每床单元设施符合二级综合医院标准 现场查看。不符合要求不得分 ;具备良好的信息化管理系统 查看能否运行HIS、LIS、EMR等信息化系统。每开展一项加2分 ;五、医疗管理-医疗质量管理组织体系;建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决策提供支持 查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、会议记录、活动记录。无组织扣5分，无活动记录扣5分 质控科、医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实施记录，定期分析，及时反馈，落实整改 查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等，每项缺陷扣2分；有实施没记录扣2分 ;强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南 查医务人员“三基”培训计划，组织实施情况和记录，实施效果评价等（新建医院可不查），有计划无落实记录扣5分；每项不规范扣1分 认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制 随机抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况，检查运行病历不少于5份（新建医院不查），一份或一人不合格均扣1分 建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规范》规定 检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每一项缺陷扣1分 ;五、医疗管理-临床科室质量管理;落实三级医师负责制，加强医疗质量管理 现场查阅运行病历，核查三级医师查房记录（新建医院可不查），一项不合格扣1分 按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，正确、合理使用抗菌药物 检查抗菌药物管理制度。随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院可不查）。每发现一处缺陷扣2分 按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等要求，规范特殊药品管理 查看药学部药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等情况。每发现一处缺陷扣1分;按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理 抽查至少10份处方，查看处方书写（新建医院可不查不得分）。每发现一处缺陷扣1分 每病区均应设置抢救室。抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、吸氧装置等设备设施 现场查看，每发现一处缺陷扣1分 精神科急诊室独立设置 未独立设置急诊室不得分 ;精神科急诊医务人员经过专业培训，能够熟练处置精神科兴奋冲动、自杀自伤、服药过量、（亚）木僵等精神科急危重症，急诊值班由三年以上临床经验的精神科执业医师担任，抢救工作由主治及以上医师主持或指导实施 现场查看，检查急诊室医师排班表，值班医师资质、资历，急诊专业技术培训情况。每发现一处缺陷扣1分 急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。抢救设备完好率100％ 随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用；常备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状态； 每发现一处缺陷扣1分;急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分 查阅患者的抢救文书，各种救治和抢救记录符合要求并可以溯源，医患沟通及时。（新建医院可不查）。每一处不规范扣1分 加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和急会诊制度和留观病历的书写质量 现场考核与考查急诊患者到院后5分钟内处置、会诊、住院、手术、转诊等环节是否及时、医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况；病历书写质量。每一处不符合要求扣1分 医护人员应经过严格的精神卫生专业岗位培训并考核合格 现场