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复杂心律失常分析 —P波识别— 广西医科大学三附院 南宁市第二人民医院 陈有昌 心律失常分析步骤： 第一步：确定P波有无及P波来源。 第二步：确定P波与QRS波有无关系。 第三步：确定P波有关的QRS是否合并差传、预激、束支阻滞、 起搏；与P波无关的QRS波来自哪里。 正常情况下心电图P波清晰可见，P波在QRS之前或 之后固定的部位，或有规律出现, 如P-R逐渐延长（伴或 不伴QRS脱漏），或R-P间期逐渐延长伴P波脱漏，周而 复始，或P-P基本整齐，P与QRS无关等等。诊断时根据 不同P波特征，如P波方向、规律性，传导特征等作出诊 断。部分患者的P波隐藏在QRS、T波、ST段不同部位难 以确定，P波是否与QRS波有传导关系也往往不好确定。 因此，如何确定P波有无、来源、性质，P波与QRS有无 传导关系常常需要认真分析才能作出诊断。 下面与大家一起来讨论P波识别这个问题。 图1 来自网上交流——网友紫茎泽兰的图片 图1-1 这幅图QRS时限0.08秒，前面4个QRS前有明确的窦性P波，平均心室率54次/分，后面一段为QRS相似的阵速，R-R整齐，心室率194次/分，如何确定阵速里有无P波是诊断的关键。 ——（网友紫茎泽兰的图） 图1-2 首先看前四个QRS的T波正向的不符合升支缓慢降支陡峭的特征，要考虑上升支根部有一个倒置P波使该处ST段凹陷变形。解决这个问题，阵速就仍刃而解了！阵速红色圆圈处ST段，红色箭头处可见T波与正常室上性下传的不一样，也要考虑有一个P波。 图1-3 食道导联清楚看出前四个T波变陡处有个P波，这个P波与前面的窦性P波不一致，R-P间期恒定约0.15秒 ，考虑逆传P波。阵速也是每个QRS后面均有形态一致、R-P间期恒定的逆行P波，考虑左侧旁道逆传性AVRT）。 图2 来自网上交流——网友Zxfcxl1的图片 图2-1 窄QRS心动过速，R-R整齐，频率102次/分。P波较难确定。 图2-2 P波分析：找出可疑P波。第一步：看QRS起止处或R波电压：III导呈rsr`，r宽窄不一，下壁各导联R波起始处不一，考虑是P波或埋有P波；第二步： T波是否干净。多导T波宽窄不一，顶尖平不一，切迹部位不固定等，称T波“不干净”，如II、V4、V1导联。并用竖线标志出来，看看是否符合P-P规律。这样全图诊断就是：房速2:1下传伴不完全性右束支阻滞。 图3 来自网上交流——网友yoohoo的图 图3-1 这幅宽QRS心动过速，QRS时限约0.12秒，心室率140次/分。最大特征出现在II长导联，除了倒数第5个QRS前的R-R间期较长外，其它R-R间期基本整齐；长R-R间期后半段有一个P波外，如何确定其它部位有无P波？P波的方向、性质这是明确诊断的关键。 图3-2 本图II长导有一个明确的P波， P-R约0.25s，下传的QRS与阵速QRS基本一致，确定阵速的室上性性质。其它是否有P波就要认真观察QRS、ST段与T波间差别。经对比可见：①窦性P波下传的QRS及终止阵速的QRS其ST段与T波交界处光滑，而其它QRS的ST段局部隆起、切迹，且位置固定（R-P约0.14s）。 ②至于切迹处隆起处是P波，还是凹陷处是P波？拿II导联与其它导联对比可见，胸导或肢导ST段凹陷处与II导联ST段凹陷处相对应-符合逆行P波。③窦性P波下传的T波顶部变尖考虑是一个房性早搏，P`-R与窦性下传无明显差别。阵速自然是房早诱发右侧旁道参与的顺传型房室折返性心动过速伴左前分支阻滞。另外,还有顺钟向转,胸导联R波丢失。 图4 来自网上爱爱医斑竹的图片 4-1 丁香园—宽QRS心动过速心电图 ，心室率240次/分，呈右束支阻滞图形，R-R整齐。达室扑心率，又有明确QRS-T，通常考虑室上速伴差传或束支阻滞，但P波在哪里？ 4-2 如何确定或排除宽QRS心动过速有无P波。V1奇怪T波倒置部分是P波（长R-P间期的快慢型AVNRT），还是下壁导联负正双向负向部分是P波（顺传型AVRT）？或者下壁导联R-R间2个正向的是F波（房扑-频率太快）