个人入台证申请表(自由行).doc

文併共計人 大陸地區人民來臺從事個人旅遊申請書 文 併 共計 人 一、最近2年內所拍攝、直4.5公分且橫3.5公分、脫帽、未戴有色眼鏡、五官清晰、不遮蓋，足資辨識人貌，人像自頭頂至下顎之長度不得小於3.2公分及超過3.6公分，白色背景之正面半身薄光面紙彩色照片，且不得修改或使用合成照片。 二、照片背面請書寫姓名、出生日期。 請黏貼效期尚餘6個月以上之 大陸居民往來臺灣通行證影本（大陸居民身分證及通行證簽注頁影本請黏貼於背面） 大陸組團社名稱 申請人設籍區域 □北京市　　□上海市 □廈門市 申 請 人 資 料 中文姓名 (請用正體字) 出生 日期 年（西元） 月 日 居民身 分證號 出生地 省 縣 （市） （市） 學歷 性別 男 女 申請資格 □滿20歲且有相當新臺幣20萬元以上存款 (1) □滿20歲且有大陸地區銀行核發之金卡證明 (2) □滿20歲且年工資所得相當新臺幣50萬元以上 (3) □滿18歲以上在學學生(4) □(1)(2)(3)之隨行直系血親及配偶（5） 現 職 是否為臺灣人民之配偶 □ 是 □ 否 聯絡電話 大陸居住地址 隨同親屬人數 人(應檢附隨同親屬名冊) 領證地點點 □臺北市服務站　　□臺中市第一服務站　　□高雄市第一服務站 □花蓮縣服務站　　□金門縣服務站 申報事項 一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定，大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴處罰。 二、申請人現任或曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰單位專職人員，另具有人大代表、政協委員或台辦身分者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，視為隱匿身分或虛偽申報，應負法律責任。 □申請人曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，曾任職於 。 □申請人現任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，現任職於 。 收件號： 條　碼　編　號　請　勿　污　損 大陸居民身分證正面影本黏貼處 大陸居民身分證反面影本黏貼處 大陸居民往來臺灣通行證簽注頁黏貼處 以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。 申請人： 　　（簽章） 代申請人：　　 （簽章）　　 入出國及移民署審核欄 代辦旅行社 註冊編號 公司及負責人戳記  大陸地區人民緊急聯絡人資料 緊急聯絡人姓名： (請親自簽名) 性別： 電話： 手機： 住址： 與申請人之關係： 協助事項： 一、我確認申請人之身分無虛偽不實情事。 二、我願意當申請人在臺遇突發事故時，作為緊急聯絡人，協助處理後續相關事宜。 三、我願意當申請人在臺發生逾期滯留情事，配合相關機關聯繫有關協尋事宜。 四、如申請人在臺逾期不歸，我同意3年內不得申請赴臺活動。 大陸居民身分證正面影本黏貼處 大陸居民身分證背面影本黏貼處 全戶戶口簿黏貼處 大陸地區隨同親屬名冊 申請人資料 姓名 出生 年月日 年(西元) 　　　月　　　日 性別 男 女 居民身分證號 隨同親屬資料 姓名 出生 年月日 年(西元) 　　　月　　　日 性別 男 女 居民身分證號 與申請人關係 姓名 出生 年月日 年(西元) 月　　　日 性別 男 女 居民身分證號 與申請人關係 姓名 出生 年月日 年(西元) 月　　　日 性別 男 女 居民身分證號 與申請人關係 姓名 出生 年月日 年(西元) 月　　　日 性別 男 女 居民身分證號 與申請人關係 姓名 出生 年月日 年(西元) 月　　　日 性別 男 女 居民身分證號 與申請人關係