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病历摘要医学课件;病历摘要; 病历摘要举例; 体检：体温39℃，脉搏110次/min，呼吸30次/min，血压13.1/8.0kpa（98/60mmHg），半卧位呼吸急促，面颊及口唇发绀，咽充血，两侧扁桃体Ⅱ度肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗糙，两肺底可闻小水泡音。心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线外0.5cm，心尖部可触及舒张期震颤，心左界第五肋间锁骨中线外0.5cm，心律齐，心率110次/min，;心尖部可闻及吹风样收缩期杂音4/6级，向左腋下传导。隆隆样舒张期杂音中等度，P2亢进。肝右锁骨中线肋下6cm，剑突下10cm，质中等，边缘钝，轻度压痛，双下肢明显凹陷性水肿。白细胞12x109/L，中性粒细胞0.8，杆状核0.06，淋巴细胞0.12。血沉40mm/h，胸透：心影，心腰饱满，食管左房段压迹明显。心电图：二尖瓣型P波，双侧心室肥大。 ;首次病程记录;首次病程记录举例; 体检：体温39℃，脉搏110次/min，呼吸30次/min，血压13.1/8.0kpa（98/60mmHg），半卧位呼吸急促，面颊及口唇发绀，咽充血，两侧扁桃体Ⅱ度肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗糙，两肺底可闻小水泡音。心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线外0.5cm，心尖部可触及舒张期震颤，心左界第五肋间锁骨中线外0.5cm，心律齐，心率110次/min， ;心尖部可闻及吹风样收缩期杂音4/6级，向左腋下传导。隆隆样舒张期杂音中等度，P2亢进。肝右锁骨中线肋下6cm，剑突下10cm，质中等，边缘钝，轻度压痛，双下肢明显凹陷性水肿。白细胞12x109/L，中性粒细胞0.8，杆状核0.06，淋巴细胞0.12。血沉40mm/h，胸透：心影，心腰饱满，食管左房段压迹明显。心电图：二尖瓣型P波，双侧心室肥大;入院诊断：①风湿性心脏病 二尖辩狭窄及关闭不全 心功能不全 Ⅲ度， ②上呼吸道感染。 入院后立即给予吸氧；青霉素480万单位加入10 %葡萄糖液500?静脉滴注，每分钟30滴，西地兰0、4mg加入25%葡萄糖液40?静脉缓注，半小时后心率95次/分，呼吸 25次/分，病人自觉呼吸困难 减轻。继续注意呼吸，心率，血压，尿量等。以开始各项常规检查。 医师签名 X X X
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