浙江省医疗技术临床应用能力申报外周血管介入样本.docVIP

项目编号 浙江省医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称： 人民医院 申请技术： 外周血管介入诊疗技术 申请日期： 2013-12-01 浙 江 省 医 学 会 填 写 说 明 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 本申请书应附如下资料： 医疗机构执业许可证（复印件） 开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件） 本机构对本项技术的医学伦理审查报告 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况） 与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施 开展本技术项目的风险评估与应急预案 一、医疗机构基本情况 名称 人民医院 性质 综合性医院 医院等级 三级乙等 单位地址 邮政编码 310800 联系电话 0575-82801 医疗机构负责人 联系电话 057888 项目联系人 联系电话 132328 电子邮箱 @163.com 传真 0575-816 总占地面积 平方米 床位数 张 人员