单肺通气技术在胸科手术麻醉中的应用.docVIP

专题报告（一） 单肺通气技术在胸科手术麻醉中的应用 （一） 淮北市人民医院麻醉科 王道灵 单肺通气技术在胸科手术麻醉中的应用 淮北市人民医院麻醉科 王道灵 随着胸科手术的发展，对胸外科手术的麻醉提出了更高的要求：不但肺部手术要求将双肺分隔，保护健侧肺，而且一些胸内其他手术也要求术侧肺萎陷，以方便手术操作。目前多采用双腔支气管导管(DLT)插管，使健侧肺和病侧肺隔离通气，便于手术操作。麻醉处理的关键：一是诱导插管时的双腔气管导管准确位置的调控；二是保持术中循环稳定、改善低氧血症及防止术中及术后肺水肿。本人近几年来完成13例胸科手术的临床麻醉，现将麻醉管理体会总结如下： 1临床资料 本专题报道共13例：男性12例，女性1例。年龄23～74岁，平均年龄56岁。ASA分级I-II级。其中肺癌根治术4例，食管癌根治术2例，肺大疱切除术4例，脓胸纤维板剥离术3例。 2 术前访视及麻醉前评估： 13例病人均无心电图顺钟向转位，2例右心房室稍大的提示，1例有轻度肺性p波。 血液检查：13例中2例有轻度贫血及低蛋白血症，(术前给予了纠正)。 肺功能测定： 用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、功能残气量(FRC)、肺总量(TLC);13例病人肺功能7例完全正常,5例接近正常. 特殊的症状和表现：3例伴有炎症感染，刺激性咳嗽，啰音，2例肺癌的类癌综合症（内分泌表现），淋巴结肿大。术前均作对症治疗,症状得以缓解纠正。13例均无哮喘病史。 13例病人均作了X线片和CT片，可以大致决定双腔管的型号，有无气管扭曲（偏移、受压），预判插管的难度。是否存在其它困难插管的因素。 特殊药物准备：长托宁，异丙肾，肾上腺素，氨茶碱，氢化泼尼松、甲强龙。 3.麻醉诱导： 13例患者均采取左桡动脉置管测压，右颈内静脉置管输液。麻醉诱导依次给予：长托宁0.2-0.5mg、咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.3-0.5ug/kg、依托咪酯0.3mg/kg或丙泊酚1.0-2.0 mg/kg、阿曲库铵0.5mg/kg，3到5分钟后插管。插管前予2%的3毫升的利多卡因和5mg地塞米松喉喷。本组13例病人中11例病人诱导平稳、2例病人诱导时血压下降明显（病人为老年高龄诱导药量可能偏大的缘故），麻黄碱5 mg静注加上快速补液后纠正。 双腔管的选择、塑形与定位： 目前我院多选用罗伯修Robertshaw DLT双腔导管。无隆突钩，损伤小，操作比较容易，与普通单腔导管相似。13例病人根据病人胖瘦、鼻腔大小及结合X线片和CT片,选择大小合适的型号。平均深度29 cm（女性应为27cm），身高每增加10 cm可酌情加深l cm。2例选择35号管、9例选择37号管、2例选择39号管。双腔导管有左右侧之分，右侧双腔管支气管套囊上有一侧孔，用于右上肺叶通气，因右上肺叶支气管开口距隆突较近，且变异较多，故右侧支气管插管定位比较困难，容易堵塞右上肺叶支气管开口，所以有人主张尽量选用左双腔导管，左侧开胸也可选用左双腔导管插管。本组病人右插3例，左插10例。在双腔气管导管的塑形方面：应注意前后轴线的一致，前段左右摆向插管侧，且上翘似鱼钩，便于插入声门，避免插管时导管遮挡视线。使用无菌液态石蜡油充分润滑导管，检查导管外表有无粗糙毛刺。准备两根细吸痰管，标记细吸痰管进入气管导管时的深度。插管时，窥喉，蓝套囊进声门后助手拔导丝，调整导管的方向回正后，将病人头偏向患侧，送导管时可以感受到主管前端对气管壁的摩擦、阻力感，当导管头端进入支气管时，常常有轻微的落空感，继续送1-2cm，或送到有阻力为止。气管在声门后的一段是斜向脊柱的，因此有时会有送管困难，可顺势调整，然后回正导管。蓝套囊充气，主管连接螺纹管（单头），手控通气，观察胸廓，健侧有起伏，患侧没有为正确。听诊，健侧有呼吸音，患侧没有为正确。如是插右管，注意听诊比较右上肺叶和右下肺叶。如右上没有，可能是插深了，可以退管直到一致。白套囊充气，副管连接螺纹管，同样听诊。注意气道压，过高可能是位置不对、导管扭曲、或气管痉挛、哮喘；过低可能是套囊充气不够、支气管损伤。如果是主管的气道压比较低，也可能是没进入支气管。观察呼末CO2（曲线）也有助于判断是否到位。术中体位变动后双腔管有可能移位，需重新听诊定位。本专题右插3例，左插10例。13例中有3例开始定位不太理想,后听诊定位调节得以改善。 5.麻醉维持及术中管理： 麻醉维持以微量泵输注丙泊酚2-4mg/kg/h、持续吸入1%~2%七氟醚、瑞芬太尼0.2-0.25ug/kg/min和阿曲库铵0.01-0.02 mg/kg/min 。为避免损伤胸膜，13例病人均在开胸前即