自发性气胸病程记录.docVIP

病 程 记 录 2009-08-29 15：00 患者蔡徳玉，男，79岁，宜兴市丁山化机新村人，因“右侧胸痛伴胸闷、气急一天”入院，患者昨日剧烈咳嗽后突然出现右侧胸痛，撕裂样痛，深呼吸时症状加重，伴有胸闷、气急，感呼吸困难，时有刺激性干咳，无明显咳痰，无畏寒、发热，无心悸，未重视治疗，今日症状有所加重，在当时摄片示：右侧气胸，压缩70%；遂来我院住院治疗，门诊拟“右侧自发性气胸”收住入院进一步治疗，发病前无胸部外伤，发病以来，无昏迷、晕厥，无全身抽搐，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，食纳尚可，夜间睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常；既往体健，无类似疾病发作史；有抽烟不良嗜好，20支/天，十年余；体格检查：T 36.8°C，P 100次/分，R 22次/分，BP 105/65mmHg，神志清楚 ,精神尚可 ,呼吸稍促，发育正常 ,营养一般 ,体型一般,自入病房 ,查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，未见出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，毛发分布正常 ,双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜不充血，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25厘米，对光反射灵敏 ,双侧鼻唇沟无歪斜 ,外耳道及鼻腔无脓性分泌物 ,口唇无发绀 ,牙根无红肿 ,伸舌居中 ,咽稍红 ,双侧扁桃体不红肿 ,颈部无畸形 ,未见颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，胸廓无畸形 ,双侧胸廓呼吸活动度均等，右侧叩诊呈鼓音，右侧肺呼吸音消失，左侧肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界不扩大，心率100次/分，律齐，心音不钝，未闻及病理性杂音，脉搏无短绌，腹平软，无明显压痛及反跳痛，无移动性浊音界，肝脾肋下未及肿大 ,双侧肾区无明显叩击痛 ,肠鸣音稍亢进 .肛门外生殖器未检，脊柱呈生理性弯曲 ,无明显叩痛 ,四肢无明显畸形 ,双下肢无水肿，神经系统检查：双侧肌力5级，肌张力不亢进，感觉无异常，各生理性神经反射存在 ,病理性神经反射巴宾氏征，脑膜刺激征未引出。实验室及机械检查：胸片示右侧气胸，肺压缩70%。初步诊断：右侧自发性气胸。诊断依据：1.右侧胸痛伴胸闷、气急二天。2.体格检查：呼吸稍促，右侧叩诊呈鼓音，右侧肺呼吸音消失,左侧肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音3.实验室及机械检查：胸片：右侧气胸，肺压缩70%。鉴别诊断：1.肺梗死。2.肺结核。3.慢性支气管炎，肺气肿。4.肺癌。5.其他心肺疾病等等，诊疗计划：1.吸氧，心电监护，卧床。2.即在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，术后给予积极抗炎 ,止血、止咳化痰对症治疗。3.进一步完成各项必要的实验室检查。4.向患者及家属交代病情 ,做好医患沟通，并做好陪护工作，发现异常及时联系医护人员,密切观察生命体征及呼吸变化。 2009-08-29 16：00 患者刚在局麻下行右侧气胸胸腔闭式引流术，手术经过：术中取右侧锁骨中线第二肋间肋上缘，分别切开皮肤、皮下组织、筋膜层，止血钳撑开肋间肌、胸膜层 ,置硅胶引流管一根（进入胸膜腔约2-3cm） ,7#丝线缝合固定于胸壁 ,外口接负压引流管 ,管口没入液平下约2-3cm ,松开止血钳后引出较多气泡 ,引流瓶内引流管液平波动明显，术中患者无畏寒 ,寒战 ,无进行性胸闷、气急 ,无阵发性咳嗽 ,手术顺利，术后患者胸闷、气急症状明显缓解，术后病人安返病房，给予抗炎、止血、补液等治疗，观察。 2009-08-30 09：00 严杏元主治医师查房 患者今诉胸闷症状明显好转，无气急，无畏寒、发热，食纳尚可，夜间睡眠可，大小便正常；查体：T37.2°C，神清，精神可，右侧胸壁见胸腔闭式引流管一根在位，引流管内液平波动明显，少量气泡溢出，周围未触及皮下捻发感，右侧肺呼吸音较左侧稍低，双肺未闻及干湿性啰音，腹平软，无明显压痛；严杏元主治医师查房：患者右侧气胸胸腔闭式引流术后第一天，根据患者病史、体征以及相关检查报告结果，认为诊断成立，目前治疗方案可行，嘱患者注意休养，注意引流管，以防滑脱，继续抗炎、补液等巩固治疗，继观病情变化。 2009-08-31 09：00 严杏元院长查房录 患者诉右侧胸壁伤口处稍疼痛，不剧；无胸闷、不气急，无心悸、气短，不咳嗽，二便无异常。查体：T36.8°C，精神好，右侧胸壁见胸腔闭式引流管一根在位，引流管内液平波动明显，仍有少量气泡溢出，未触及皮下捻发感，双侧肺呼吸音基本正常，未闻及干湿性啰音，心率：80次/分，律尚齐，腹平软，无明显压痛；严院长查房：患者入院后第二天，目前