2018版病历评分标准细则.docxVIP

-- -- 医院 2018 版住院病历质量评分细则 科室： 姓名： 住院号： 床位医生： 项目 检查要求 缺陷内容及减分标准 评级 减分及理由 一、病案首页（ 5 分） 病案 首页 （5 分）  正确填写首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息。 发现一处未填写 -0.5 分 主要诊断、主要手术及操作名称填写或选择正确。 主要诊断漏填或选择错误 -4 分 ; 主要手术及操作漏填或选择错误 -4 分 其他诊断、其他手术及操作名称正确填写。 漏填或填写错误每项 -2 分，填写不规范，每项 -1 分 首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位准确无误。 诊断或手术及操作名称部位错误 丙级 其他项目未填写、填写错误或不规范。 首页其他项目错填或漏填每项 -0.5 分 首页医生签名 科主任未签名 -2 分，其他医师未签名每处-0.5 分。 二、入院记录（ 15 分） 时限 入院记录由执业医师在患者入院后 24 小时内完成。书写式符合要求。 缺入院记录或未在患者入院后 24 小时内完成或非执业医师书写。 丙级 一般项 填写齐全、准确。 缺项或填写错误或不规范，每处 -0.5 分。 （1 ）主诉不超过 20 个字，能导出第一诊断； （ 1）主诉超过 20 个字 -1 分，不能导出第一诊断 -1 分； 主诉 （2 ）症状及持续时