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様式第１１号
浄化槽保守点検管理カード
浄化槽管理者
氏 名
設 置 場 所
浄 化 槽
処理方式
処理能力 人槽 m/日
浄化槽管理士
所属
氏名
点検年月日
平成 年 月 日
次回点検年月日
平成 年 月 日
清掃の必要性
有 無
清掃が必要な
旨の連絡
浄化槽管理者
浄化槽清掃業者
項 目
保 守 点 検 事
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