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合肥市职工工伤亡保险待遇审核表单位名称单位编码表二姓名性别职工编码身份证号工伤亡时间伤残等级鉴定时间护理等级鉴定时间本人工资家庭住址及联系电话供养直系亲属姓名性别与伤者关系身份证号码年龄户口性质家庭住址一次性伤残补助金伤残津贴生活护理费一次性工亡补助金丧葬费供养亲属抚恤金支付比例人数涉及民事赔偿项目一次性伤残补助金丧葬费一次性工亡补助金民事赔偿社保机构应补差额合计小写合计大写上述待遇从年月起至年月止单位申报意见经办人盖章年月日社会保险机构审核意见经办人复核人审核人盖章年月日说明伤残补偿待遇须携带
合肥市职工工伤（亡）保险待遇审核表
单位名称：
单位编码：
表二
姓 名
性别
职工编码
身份证号
工伤（亡）时间
伤残
等级
鉴定
时间
护理
等级
鉴定
时间
本人工资
家庭住址及联系电话
供养直系亲属
姓名
性别
与伤者关系
身份证号码
年龄
户口性质
家 庭 住 址
一次性伤残补助金
伤残津贴
生活护理费
一次性工亡补助金
丧葬费
供养亲属抚恤金
支付比例： 人数：
涉及民事赔偿项目
一次性伤残补助金
丧葬费
一次性工亡补助金
民事赔偿
社
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