LA毒性与防治徐世元.pptVIP

LA毒性与防治徐世元;;; 问题的提出 局麻药脊髓、中轴、周围神经毒性？ ①LA神经毒性病理生理、病因及其临床表现 ②LA神经毒性损伤的发生率及意义 ③临床预防与处理方法 ; 局麻药脊髓、中轴、 周围神经毒性？ ; ※LA存在直接或间接的神经毒性作用，其发展史及药理与毒理学研究早已证实，否则，已有更多接近理想的此类新药问世 ; ◇动物研究 神经损害程度呈LA浓度依赖性，其浓度愈高，损害程度愈重，直至运动、感觉功能永久性丧失 至今相关研究报道所涵盖的LA为利多卡 因、丁卡因、布比卡因、氯普鲁卡因、普鲁卡因、卡波卡因(mepivacaine)、罗哌卡因、左旋布比卡因、地布卡因(dibucaine)、丙胺卡因、托尼卡因(tonicaine)等 ; ◇动物研究 如出现神经水肿、无运动与感觉功能障碍 后遗症至其不可逆性损害，利多卡因的浓度为5%与20%，丁卡因为1%与10% 所需浓度大约高于临床2.5倍以上脊柱动 物阻滞感觉与运动神经、实施手术所需的浓度大致为人类的4～10倍 ;◇人类研究; ■Preston在加拿大麻醉杂志编者按中对布比卡因的观点 (Preston R.The role of combined spinal epidural analgesia for labour:isThere still a question？Can J Anesth,2007,54(1):9-14.) ; 左旋布比卡因和罗哌卡因与TNS ;药物名称 ;研究结果分析; Kokki等在93例小儿中应用0.5%罗哌卡因行蛛网膜下腔神经阻滞，均实施下腹部及下肢手术，其剂量根据年龄与体重选择5～10mg，术后则有4例出现TNS。其原因有待进一步探讨及研究;  组织细胞病理学 ▲神经细胞组织病理学损害进一步加重，可先后表现为轴突Wallerian变性(脂性变)、巨嗜细胞浸润、空泡形成、染色体溶解、线粒体结构破坏，直至细胞凋亡；在脊髓与脊神经上，此种改变最先发生在OR区，继而蔓延至背侧白质、脊髓灰质、最终导致脊髓中心坏死，感觉与运动功能永久性丧失 ; 离子通道 ※ 临床常用浓度，均可抑制Na+、K+通道电流，改变其通道动态结构，影响神经细胞动作电位、膜 电位的形成，初级感觉神经元对此作用尤其敏感。多数为可逆性，可逆时间与其药理学相同。高浓度的LA较易损害初级感觉神经元，利多卡因可为典型代表 ;离子通道 ※LA神经毒性大小与细胞内Ca2+含量依赖性 ※临床浓度的利多卡因，其神经毒性表现为感觉神经元细胞电位变化不能形成复极化与膜电位，处于去极化兴奋状态，激活钙调节蛋白(calmodulin)依赖性蛋白激酶，突触传递功能暂时或延迟性丧失，神经细胞内Ca2+-ATPase 活性受抑，内质网Ca2+释放入细胞浆，细胞内Ca2+浓度升高，导致所谓兴奋性细胞毒性损伤 ; 离子通道 ※布比卡因抑制神经细胞高电压激活性Ca2+ 电流，罗哌卡因对其影响呈双相性，即先 兴奋后抑制，类同于普鲁卡因及此药对人 类离体动脉的作用 两药对Ca2+电流的作用与脊髓镇痛机理无关，推测可能与其神 经毒性有关LA增加神经细胞轴浆内Ca2+含量，为其神经毒性作用机理之一 与药物对神经细胞膜Ca2+电流的影响并 无关联，主要为其内质网向轴浆释放Ca2+ 所致; 兴奋性氨基酸 ◆LA对脊髓与脊神经根病理性损伤程度呈脑脊液中谷氨酸含量依赖性；此药中加入肾上腺素则进一步增加谷氨酸含量，随之加重病理学损伤 ; LA自身(排除保质剂等)神经 毒性作用; 易损害部位及其路径 ● 腰段脊神经根位于血脑屏障之外、硬脊膜套腔或谓“墨水套腔”之内。此处营养供应并不完全依赖根动脉，其中58%来源于脑脊液弥散，因而硬脊膜套腔为药物易积聚、沉淀处与“易损区”之一 ; 易损害部位及其路径 ※脊神经根硬脊膜套腔—LA神经毒性的 “易损区” ※药物沿OR区(Obersteiner-