病历书写的要领地区医院协会研习会20052522.pptVIP

病历书写的要领地区医院协会研习地區醫院;醫業的演變;社會的趨向和醫療;;;什麼是『完整地描寫』？;病歷上的 Who;病歷上的 When、Where、What、How??;病歷書寫的目的;A. 溝通：交班、會診、其他用處;B. 醫療品質：醫院評鑑！;B(續). 評鑑：病歷記錄應完整詳實，以POMR方式（clinical path除外）記載（必須項目）;B(再續). 評鑑時還會注意什麼？（不一定都可以病歷記載）;C（續）. 如何避免費用被審查剔退;C (再續). 如何避免抗生素費用被健保剔退？;D. 防止醫療糾紛的紀錄文件 ;E. 以後的調查及研究;說來說去就是醫師要自己寫（打）病歷！寫清楚！寫詳細！醫師寫病歷是無可逃避的責任！（主治）醫師寫病歷是要持續到不看病人時為止！！;最有效的改善病歷書寫的方法應該是先聽一次課然後和專家 chart round數十年的習慣確是很難一夕之間改變！但還是不得不改！！！;病歷英文要正確、文理通順;病歷英文要簡潔、明瞭;病歷書寫常見的問題;『我們』應注意的病歷書寫重點;;出院或入院診斷（和照護較有關的）;住院醫囑 “Order”的內容 『誰下的、何時寫的』要可以看出來。;住院醫囑 “Order”:Allergy ;Chief Complaint 的寫法：精、簡，用適當的形容詞可以更清楚? 例一;Chief Complaint 的寫法：例三;常用的形容詞（可查閱 thesaurus）;Present illness 的寫法：不完整電報式子句;History Taking 尚可加強的部分徹底瞭解病患的生活起居以找出可能病因、危險因子，預防疾病再發、擴散;Physical Examination;Management Plan;Progress note 的寫法;目前Assessment 錯誤的寫法：就是只重複寫出住院時之 impression而沒有評估;Assessment / plan 的寫法(例一)給了什麼治療？有沒有好轉？為什麼？以後如何處理？;Assessment / plan 的寫法（例二）給了什麼治療？有沒有好轉？為什麼？以後如何處理？;Problem-oriented Progress note 之內容;Progress note （Problem-oriented record） 的寫法(例一);Progress note （Problem-oriented record） 的寫法（例二）;TPR sheet 可以記載：;醫學用詞的縮寫 Abbreviations;綜結書寫病歷首先要改善的重點;病歷管理;病歷審查表(內科系) ;病程記錄;TPR sheet 是否註明下列項目： ;Procedure Note (一定要寫明時間);給週末或假期接班人看的摘要;Weekly Summary;;Summary note after the Case Conference;常見的病歷英文缺失;錯誤的、或不恰當的病歷英文(1);錯誤的、或不恰當的病歷英文(2);錯誤的、或不恰當的病歷英文(3);錯誤的、或不恰當的病歷英文(4);錯誤的、或不恰當的病歷英文(5);錯誤的、或不恰當的病歷英文(6);對人處事的原則;我們需要加強培養：