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病历书写基本规范;;;;;四川省住院病案首页修订说明;修订说明;修订说明;修订说明;修订说明; 病历书写基本规范; ; ; ; ; ; ; ;病人安全目标十：鼓励患者参与医疗安全 落实医患沟通制度 医患沟通时间： 院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通（包括住院期间病情变化、特殊检查、特殊治疗等的沟通）、出院时沟通（包括出院时康复指导）; ; ; ; ; ;;　1、查房记录 (三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。; ; ;（2）术前讨论记录 术前准备： 完成病历书写 完成术前检查 完成术前会诊讨论 主刀医师必须查看病人，确认手术部位并标识（凡涉及上下左右者必须标识） 完成术前沟通记录及签字 ;术前讨论范围： （1）二级以上手术 （2）致残手术 （3）有严重内科并发症的手术 （4）新开展的手术 （5）非计划再次手术（重返手术） （6）特殊人群（高干、外宾、劳模等重要人物）的手术 ;术前讨论内容 （1）诊断、鉴别诊断分析 （2）对手术指征、手术禁忌症的分析 （3）手术方式的选择（原则：安全、有效、经济） （4）麻醉方式的选择 （5）评估术中失血情况，备血准备 （6）围手术期预防用抗菌药物的选择（内容包括：是否预防用抗菌药物、用什么药、如何用药、用药具体时间） （7）对手术医师资质进行审核;（3）、抢救记录 注意：应有抢救开始时间、持续时间、呼吸心跳停止时间、停止后的抢救时间及死亡时间，所有时间均应具体到分钟。 抢救成功的计算方法：凡病危、病重病人生命体征不平稳，经实施抢救后24小时内生命体征（P、R、BP）平稳，算为抢救成功一次。;（4）死亡讨论记录 应由科主任或科室副主任医师以上职称人员主持。 死亡讨论记录在患者死亡后一周内进行。 病历中的死亡讨论记录以讨论病人的诊断是否正确？治疗是否恰当？检查是否全面？死亡原因是什么？为主要内容。 科内死亡讨论记录本中记录除上述内容外，还应查找自身工作中存在的缺陷以及经验教训。 ; ;5、 输血记录 应记录输血适应证、输血起止具体时间、血型、血袋号、输血过程中有无不良反应。 有一次输血就应书写一次输血记录。; ; ; ; ; ;11、手术风险评估; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;;;;;