达比加群酯用于非瓣膜病房颤的卒中预防.pptxVIP

达比加群酯用于非瓣膜病房颤的卒中预防非瓣膜病房颤：一般指不合并人工瓣膜或具有血液动力学意义的瓣膜病房颤。缺血性卒中（卒中）是房颤最为严重的并发症，与无房颤患者相比，房颤患者的卒中风险升高约5倍，且房颤相关卒中致残和致死率更高。华法林是临床证据罪充分、使用最普遍的口服抗凝药物，但由于剂量个体差异大、药物-药物或药物-食物相互作用常见，需频繁监测，加上医生对华法林所致出血的过度担心，影响了其在临床的广泛应用。一、作用机制和药代动力学达比加群酯是一种直接凝血酶抑制剂，以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶（Ⅱa因子）活性，不仅可与游离型Ⅱa因子结合，还可与血栓结合型Ⅱa因子结合。阻断Ⅱa因子也就阻断了凝血瀑布的最后步骤。达比加群酯向达比加群转化的水解过程不受细胞色素P450同工酶或其他氧化还原酶影响，达比加群也不抑制细胞色素P540同工酶活性。因此达比加群酯与肝脏P450同工酶代谢的药物很少有相互作用。口服给药后吸收迅速，2h内达到最大血药浓度（Cmax），与食物同时服用可使Cmax延后2h。达比加群酯的平均终末半衰期在健康老年人约11h。多次给药后终末半衰期约12~14h，2~3d后达稳定二、临床研究达比加群酯150mg组卒中和（或）全身性栓塞的年发生率较华法林组显著降低，大出血风险相当；而达比加群酯110mg组的卒中和（或）全身性栓塞的年发生率与华法林相当，大出血风险显著低于华法林。且与华法林比较，达比加群酯两个剂量组的出血性卒中、颅内出血、威胁生命的出血和总体出血的发生率均显著降低，达比加群酯150mg还显著降低缺血性卒中和血管性死亡风险。亚洲人群中，达比加群酯组比华法林组的大出血发生率降低更显著，150和110mg剂量组均比华法林组显著降低43%的大出血风险。三、临床应用方法1.适应证：达比加群酯可用于CHADS2评分≥1分的非瓣膜病房颤患者的卒中和全身性栓塞的预防。2.禁忌证：重度肾功能不全（CrCl＜30ml/min ）；临床上显著的活动性出血或合并明显大出血风险的疾病；联合使用环孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆；联合应用任何其他抗凝药物，除非在相互转换过程中，或应用维持中心静脉或动脉置管通畅的必要剂量普通肝素。三、临床应用方法3.剂量：150mg、2次/d较华法林更减少卒中和血管性死亡，大出血风险与华法林无明显差别，临床净获益显著优于华法林，适用于大部分房颤患者。110mg、2次/d的疗效不劣于华法林，而大出血和致命性出血的发生率更低，更适用于出血风险较高的患者，如：年龄≥75岁的老年患者；中度肾功能不全（CrCl 30~50ml/min）；合并使用具有相互作用的药物；其他可能增加出血风险的药物，如阿司匹林、氯吡格雷、非甾体消炎药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等。建议采用HAS-BLED评分评估出血风险，评分≥3分提示高出血风险，推荐使用达比加群酯110mg、2次/d。三、临床应用方法4.抗凝活性监测：不需常规监测抗凝活性。在某些情况下，如重要器官的严重出血、怀疑服药过量、需急诊手术或操作等可检测凝血指标。较可靠的指标是校准稀释凝血酶时间(dTT)、蝰蛇毒凝血时间（ECT），部分凝血活酶时间（APTT）检测对判断抗凝过度也有帮助。dTT＞200ng/ml，或ECT检测高于正常上限3倍，或APTT检测高于正常上限2倍时，提示出血风险增高。国际标准化比值（INR）不适用于检测达比加群酯抗凝活性。三、临床应用方法5.达比加群酯与其他抗凝药物之间的替换：从华法林转换为达比加群酯治疗时，首先应停用华法林，待INR＜2.0时，可立即给予达比加群酯。从达比加群酯转换为华法林治疗时，二者需要合用一段时间，监测INR达到目标范围（2.0~3.0）后停用达比加群酯。从达比加群酯转换为肠道外抗凝治疗（如肝素和低分子肝素），应在达比加群酯末次给药12h后。从肠道外抗凝治疗转换为达比加群酯治疗，应在下一次治疗时间前2h内服用达比加群酯；正在接受静脉维持治疗时，应在停药时服用达比加群酯。三、临床应用方法6.随访：用药依从性；密切观察和注意提示全身性、脑部或肺部 栓塞的任何征象；任何不良事件尤其是出血事件；合并用药情况；定期复查血红蛋白、肝功能和肾功能。四、特殊人群的临床应用1.老年与肾功能不全患者：四、特殊人群的临床应用2.外科围手术期的使用：应根据患者的肾功能情况、手术大小及出血风险暂时停用达比加群酯： 注：如需紧急操作，应暂停达比加群酯。在可能的情况下延迟手术或操作至末次给药后至少12h。四、特殊人群的临床应用3.房颤复律治疗中的使用：作为华法林的替代药物在复律前至少3周和之后4周使用。可基于患者的获益/出血风险比，选择达比加群酯150或110mg。4.急性冠状动脉综合征的处理：当房颤患者发生急性冠状动脉综合征或