国立新竹师范学院九十四学-台中教育大学.docVIP

國立臺中教育大學95學年度 中低收入家庭學生就學補助申請表 申請日期： 95年 月 日 學 生 姓 名 系 所 班 級 學 生 學 號 聯 絡 電 話 家裡電話：( ) - 行動電話： - - 序號 稱 謂 姓名 身分字號 身分別代碼 本人 1 父 2 母 3 4 5 6 7 8 關係人共 名 申請資格 □家庭總所得低於40萬元者(一學年補助七千元整) □家庭總所得40萬元以上、低於60萬元者(一學年補助五千元整) 繳交證件 □全戶戶籍謄本 □其它____________________ 切結書 茲保證在校享有補助期間，未請領政府