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STEMI延迟PCI最佳时机：越早越好？不，越早病变相关并发症越多且越重！ 中国医学科学院 阜外心血管病医院 胡奉环 杨跃进 急性冠脉综合症（ACS） 心源性猝死（SCD） ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI） 不稳定型心绞痛（UA） Pathophysiology of ACS Pathophysiology of STEMI STEMI 的病理生理和治疗原则 病理生理： 治疗原则：首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或 CABG）恢复心肌血流和再灌注 STEMI急救：首选再灌注治疗 尽早（12hrs）开通IRA： 恢复冠脉血流（TIMI III级）和心肌再灌注 挽救缺血心肌，缩小梗死面积 防止左室扩大，重构 保护心功能，预防心衰 降低住院病死亡率 ，改善预后 提高生活质量，获得真正康复 越早越好！ 方法：溶栓 PCI，CABG 已经大规模临床试验证实，并制订了指南 STEMI:PCI 机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流，技术成熟 分为四类： 直接PCI（不先溶栓）显著获益（IA） 挽救PCI（溶栓未通者）有获益（IB） 立即PCI（溶栓已通者）无获益有害 延迟PCI（溶栓后1-7天）获益（IA） 晚期PCI (late PCI): 错过溶栓者，遭质疑 PCI：不足和“副作用” 不足： 硬件 经验的术者 价高 “副作用”：机械挤压斑块 － 冠脉远端栓塞（血栓、斑块碎片） － 再灌注心肌损伤 － 无再流（血管、心肌）（微血管堵塞） － 激活血小板，激发血栓形 成，加重炎症 － 操作并发症（冠脉、穿刺血管和其它） － 血凝功能变化？ STEMI：立即PCI 目的： － 开通闭塞血管，防止再闭塞 － 预防心肌再缺血和再梗死 － 改善左心室功能 实际无益有害（临床试验）： － 更多输血、CABG － 死亡率增加趋势（与药物和延迟PCI比） － LVEF无增加（与药物和延迟PCI比） 原因： 未服ASA 肝素量不足（ACT〈300秒） STEMI：延迟PCI AMI后1-7天PCI 目的：防再堵、再梗和再缺血，改善左室功能 不能挽救缺血心肌，缩小梗死面积 能促进存活心肌功能恢复 有软管效应，能预防左室扩大、重构和心衰 可改善长期预后和生活质量 STEMI:延迟PCI 临床试验支持获益 (IA) Meta-analysis (TIMI 4, 9, 10B, and InTIME-II, n=20101): PCI(during hosp.) vs no PCI P In-hosp. ReMI 1.6% 4.5% 0.001 2yr. Mortality 5.6% 11.6% 0.001 GUSTO I US(more PCI) Canada(more med.) P 5yr. Mortality 19.6% vs 21.4% =0.02 随机临床试验(4项) 也支持获益(IA) SIAM III, GRACIA-1, CAPITAL-AMI and LPLS 我们的研究支持首次AMI后常规PCI，疗效好 “Lyse now, stent later” STEMI：晚期PCI（Late PCI） 指早期（12小时）未溶栓和PCI者的延迟PCI TOAT研究:显示PCI对重构不利 DECOPI研究(n=212) —首次Q波MI，IRA闭塞 — 随