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PAGE PAGE 1 科技咨询专家资格认证 申请书 单位名称 姓 名 地 址 邮 编 电 话 河南省科学技术厅制 填 表 说 明 一、此表请用钢笔或毛笔如实填写一份，要字迹端正、清晰，表达准确。申请人需另交照片一张。 二、表内所在单位推荐意见栏目之前所列的项目、内容，均由本人填写。 三、表内不够填写时，可另加附页。 四、单位推荐意见要具体明确，实事求是地反映申请人的特点和情况。 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 贴 像 片 参加工作时间 年 月 民 族 职 务 专业技术职称及评定时间 高级咨询师认证时间 社会兼职情况 咨询专业 从事咨询工作时间 何时参加何种学 术团体 任何职 学历 学位 毕 （肄）业时间 毕业院校 专业名称 学制 学位 懂得何种外国语程度如何 级别 成 绩 电脑知识 掌握情况 本专业 以外有 何专长 主 要 工 作 经 历 自何年、月 至何年、月 在何地何单位工作 任 何 职 主 要 咨 询 工 作 经 历 自何年、月 至何年、月 在何地何单位工作 任 何 职 承 担 咨 询 项 目 情 况 以负责人或主要成员身份参加的咨询项目，包括已完成和正在进行的项目名称 成 果 获 奖 情 况 在咨询活动及与咨询活动直接相关的其他活动中获得的各种奖励及等级 论 著 及 发 表 情 况 撰写的咨询报告、著作及在刊物发表的与咨询有关的论文（注明刊物等级） 经 济 社 会 效 益 咨询工作产生的经济效益和社会效益（能够提供有关证明） 用 户 及 社 会 反 映 用户对咨询的评价、采纳情况及媒体的报道 相 关 工 作 业 绩 从事管理、教学、研究等工作所取得的成效 所 在 单 位 推 荐 意 见 对申请人咨询工作能力、业务水平、职业道德等方面的评价 领导（签字）： （公章） 年 月 日 评 审 委 员 会 意 见 主任（签字）： 评审委员会（章） 年 月 日 审 批 意 见 负责人（签字）： 河南省科技咨询业协会（章） 年 月 日