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产科腹部四步触诊法 目的：检查子宫大小、了解胎产式、胎先露、胎方位，是否入盆。 要求：孕妇排空膀胱，检查者两手温暖。孕妇头高仰卧位，双腿略屈曲稍分开---使腹部放松。检查者站在孕妇右侧，检查者先面向孕妇，做四步手法再面向孕妇足端。 步骤： 第一步手法：检查者两手置于宫底，以两手指腹相对交替轻推--判断在宫底部的胎儿部分。 胎头--硬而圆，有浮球感 胎臀--软而宽，不规则 第二步手法；检查者两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻按压，交替进行----判断胎背（向前、向侧、向后）及肢体 胎背--平坦饱满 胎肢—可变、不平 第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露，左右推动---进一步证实是否胎头或胎臀，先露是否入入盆。 先露可左右推动---未入盆 先露部不可推动---已入盆 第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按---进一步核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。 产科阴道检查 适应症：肛诊不清楚、产程异常、疑有脐带先露或脐带脱垂。 准备：排空膀胱；洗手穿无菌衣；严格外阴消毒、铺巾。 体位：膀胱截石位 内容：宫口扩张程度、宫颈软度、有无水肿、宫颈与先露是否紧贴。触清矢状缝及囟门，确定胎位，判断先露高低，了解宫缩时先露是否有下降趋势，测量中骨盆，最后决定分娩方式。 人工破膜 适应症：胎位正常无明显头盆不称；已临产，宫缩乏力、产程异常；足月，有妊娠并发症治疗无效，宫颈已成熟，胎头已入盆；羊水过多，有压迫症状。 准备：宫颈Bishop评分，估计其成熟度。洗手穿无菌衣服。严格外阴消毒、铺巾。排空膀胱。 体位：膀胱截石位。 步骤： 1、外阴消毒、铺巾。 2、术者以左手伸入阴道内，右手持破膜钳，钳端在左手食、中指的指引下送至阴道内，并置于羊膜囊表面。 3、在无宫缩时，钳破羊膜。 注意：破膜前、后听胎心。 2、观察孕妇的一般情况，记录羊水量、性状。 3、破膜后12小时尚未结束分娩，用抗菌素预防感染。 会阴切开与缝合 适应证：宫口全开，能阴道分娩，初产妇会阴过紧、会阴体过高、胎儿过大；初产妇施行阴道手术如胎吸、产钳、臀助产、臀牵引等；早产儿；母儿有病理情况急需结束分娩者 体位：膀胱截石位。 麻醉：局麻或阴道神经阻滞麻醉。 步骤： 1、阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后，术者于宫缩时以左手中、食两指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁引剪开方向并保护胎头不受损伤。 2、右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧40°-50°方向切开会阴（会阴高度膨隆时就为60°-70°），切口长约4-5厘米。 注意事项： 1、阴道粘膜与皮肤切口和长度一致。 2、会阴切开后出血较多，可用纱布压迫止血，必要时钳夹结扎止血。止血一定要彻底。 3、胎盘娩出后，分层缝合，用0号肠线间断缝合阴道粘膜及提肛肌。皮内或间断缝合皮肤。松紧适度。间断缝合皮肤须5天拆线。 人工剥离胎盘术 适应症：胎盘15-30分钟未娩出；胎儿娩出后有活动性出血。 准备：重新消毒外阴，更换手术衣及手套，必要时导尿；度冷丁50-100mg肌注。 体位：膀胱截石位。 步骤： 1、一手牵脐带，另一手沿脐带手指并拢呈圆锥状直接伸入宫腔，摸清胎盘附着部位。 2、手掌面向着胎盘母体面，手指并拢以手掌尺侧缘以“裁纸状”缓慢将胎盘从边缘开始逐渐自子宫壁分离。 3、另手在腹部按压宫底。待确认胎盘已全部剥离方可取出胎盘。 4、取出后立即肌注子宫收缩剂。 注意事项： 1、操作必须轻柔，避免暴力强行剥离或用手抓挖子宫壁穿破子宫。 2、若找不到疏松的剥离面，不能分离者，可能是植入性胎盘，不应强行剥离。 3、取出的胎盘需立即仔细检查是否完整，若有缺损应再次以手伸入宫腔清除残留胎盘及胎膜，但应尽量减少进入宫腔的次数。 4、必要时送病检。 5、认真记录手术经过。 6、抗菌素预防感染。 7、必要时B超检查。 宫腔填塞 适应症：宫缩乏力引起的产后出血。 准备：重新消毒外阴，更换手术衣及手套；准备无菌纱条及无齿卵圆钳，宫缩剂；开放静脉通道。 麻醉：一般不用麻醉，个别可用镇静剂或全麻。 体位：膀胱截石位。 步骤：器械填塞法。 1、助手在腹部固定宫底。 2、术者左手进入阴道作指引，右手持卵圆钳，夹纱条的一端进入宫腔，从宫底的一逐步向外，均匀填满宫腔。同法继续填满宫颈和阴道。 注意事项： 1、应用宫缩剂及抗菌素。 2、术后留置导尿管。 3、术后24小时取出纱条，取出时应用宫缩剂。 4、注意宫底高度、子宫大小的变化，警惕因填塞不紧，纱布条仅填塞于子宫下段，宫腔内继续出血，但阴道未见出血的止血假象 子宫动脉结扎术 适应证 宫缩乏力引起的产后出血，经各种治疗无效，胎盘早剥致子宫卒中 胎头吸引术 适应证：第二产程延长；产科合并症和并发症，要缩短第二产程者。 准备：准备好新生儿抢救、器械及