在校学生特定疾病信息调查表.doc

在校学生特定疾病信息调查表 学校名称： 班级： 姓名： 性别： 出生年月： 监护人1： 联系电话：（手机）： （座机）： 监护人2： 联系电话：（手机）： （座机）： 健康状况： 曾患何种疾病： 相 关 内 容 否 是 医院诊断疾病名称 或过敏物、依赖物名称 医生是否有相关建议 是否为特异性体质（如严重过敏等） 是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如严重的心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等） 是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等） 是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等） 是否患有器质性精神病： 脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等） 躯体（如內脏、内分泌、代谢、营养、中毒等）疾患伴发的精神障碍 是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等 是否有精神活性物质滥用和依赖（如药物、酒）等 是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等） 是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等 是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等 监护人要求不能参加何种活动 家长意见： 家长签名： 年 月 日 注：填“是”或“否”时在表格中打“√”即可。