阻生牙复杂牙拔除术知情同意书.docVIP

临安市中医院 阻生牙复杂牙拔除术知情同意书 姓名 性别 出生日期 年 月 日 病历号 地址 电话 诊断 阻生牙复杂牙拔除术包括：阻生牙、劈裂牙、死髓牙、多生牙、畸形牙、错位牙、埋伏牙等拔除。此类手术是较为复杂、创伤较大、术后局部反应及并发症较重的牙槽外科手术。 我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。 若有以下情况应禁忌或暂缓手术：严重的心脏病、高血压、血液病、糖尿病、肝肾疾病、妊娠期、月经期、急性炎症期、长期服用抗凝药物或肾上腺皮质激素治疗等。 我已了解手术时可能会出现不适，愿与医生配合。 我理解并同意治疗如出现并发症或意外，医生有权进行相应处理。 （常见并发症或意外包括：局部注射麻醉药物发生晕厥和过敏反应、血肿、暂时性面瘫、暂时性复视或失明、疼痛、肿胀、出血、牙冠（根）折断、牙移位进入邻近间隙、口腔上颌窦相通、软硬组织损伤如口角拉伤等、邻牙或对颌牙损伤、颌骨骨折、神经损伤导致下唇或舌麻木、感染、开口受限、吞咽困难、全身反应、全身原有疾病的激化或加重等。） 术后注意维护口腔卫生，按医生要求定期复查。 我同意将我的病历资料及照片用于非