全国青少年电子信息科普创新教育基地申请表-2018版.docx

全国青少年电子信息科普创新教育基地申请表 单位名称 申请服务区域 单位地址 基地设立地址 预计科普人数 预计考试人数(可选) 单位负责人 联系电话 项目负责人 联系电话 QQ或微信号码 电子邮件 单位简介 （200字以上，可附页） 科普工作 基础条件 场地条件：场地面积 教学场地面积 设施条件：教学PC 网络环境 科普专用设备 软件条件：自有科普软件 采购科普软件 相关资质： 相关科普 历史经验 （200字以上，可附页） 科普师资简介 姓名 性别 年龄 学历 专业 毕业院校 学会培训 证书编号 申请单位 意见 （盖章） 年 月 日 推荐单位 意见 （盖章） 年 月 日 注：内容较多可加页；场地和设施条件请附彩色照片扫描件；重要资质请附原件复印件。